不同血液凈化方式治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)患者ChE活性、肝腎功能及炎性反應(yīng)的影響

周 睿,吳振華,劉 春,高 強(qiáng),丁桂蘭

達(dá)州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川達(dá)州 635000

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是急診科常見的危重急癥，以損害神經(jīng)系統(tǒng)為主，臨床癥狀主要表現(xiàn)為昏迷、呼吸衰竭，病情發(fā)展迅速，致死率可高達(dá)47%以上[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，可損傷肝腎功能并引發(fā)炎性反應(yīng)。抗毒蕈堿樣受體藥(如阿托品)、乙酰膽堿酯酶復(fù)能劑(如肟類化合物)等解毒藥物在治療AOPP中雖取得了肯定療效，但致死率仍達(dá)到10%以上，且劑量使用較大時(shí)不良反應(yīng)多[2-3]。隨著血液凈化方式的不斷發(fā)展和應(yīng)用，極大降低了AOPP患者致死率，但不同血液凈化方式的療效各不相同?；诖?，本文以AOPP患者為研究，分析不同血液凈化方式治療AOPP對(duì)患者膽堿酯酶(ChE)活性，肝腎功能及炎性反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2019年3月本院診治的AOPP患者120例作為研究對(duì)象，其中男50例、女70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度；(2)8 h內(nèi)到醫(yī)院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病等嚴(yán)重影響溝通交流者；(2)對(duì)本研究藥物過敏者；(3)對(duì)血液凈化方式不耐受者；(4)嚴(yán)重肝腎功能障礙或患有系統(tǒng)性紅斑狼倉等嚴(yán)重疾病者；(5)中途退出本研究者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A、B組各60例。A組男27例、女33例；年齡20～70歲，平均(42.23±13.56)歲；發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間0.4～4.2 h，平均(1.91±0.61)h；按照中毒程度分為輕度中毒8例、中度中毒31例、重度中毒21例。B組男23例、女37例；年齡21～75歲，平均(43.25±14.35)歲；發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間0.3～3.9 h，平均(1.82±0.57)h；按照中毒程度分為輕度中毒8例、中度中毒25例、重度中毒27例。兩組性別、年齡、發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間、中毒程度各項(xiàng)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，在接診時(shí)立即給予患者導(dǎo)瀉、洗胃等治療，并靜脈注射阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，在患者出現(xiàn)肺水腫時(shí)給予強(qiáng)心利尿治療，在患者出現(xiàn)昏迷、呼吸麻痹時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸和氣管插管等治療，在患者出現(xiàn)腦水腫時(shí)給予甘露醇治療。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，將單針雙腔導(dǎo)管置入，為患者建立臨時(shí)血管通路。(1)A組行連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF)聯(lián)合血液灌流(HP)治療，采用常規(guī)肝素或低分子肝素抗凝，血流速度控制100～150 mL/min，置換液和透析液均控制1 000 mL/h，進(jìn)行前、后稀釋，聯(lián)合持續(xù)時(shí)間2.0～2.5 h的HP治療，并增加抗凝，每8 h進(jìn)行1次HP，CVVHDF的持續(xù)時(shí)間至少為12 h，最長為24 h，若持續(xù)時(shí)間超過12 h，每12小時(shí)更換1次血濾器。(2)B組行血液透析(HD)聯(lián)合HP治療，采用常規(guī)肝素或低分子肝素抗凝，血流速度控制150～250 mL/min，每次持續(xù)時(shí)間4 h，1 d進(jìn)行1次并聯(lián)合每次2 h的HP治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前、后ChE水平及治療后ChE活性恢復(fù)時(shí)間；(2)比較兩組患者治療前、后肝腎功能指標(biāo)，包括總膽紅素(TBIL)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)；(3)比較兩組患者治療前、后炎癥因子，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8。

2 結(jié) 果

2.1兩組ChE水平及活性恢復(fù)時(shí)間比較 兩組治療前ChE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后ChE水平與治療前比較顯著升高，且A組治療后ChE水平高于B組治療后ChE水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組ChE活性恢復(fù)時(shí)間與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ChE水平及活性恢復(fù)時(shí)間比較

2.2兩組肝腎功能指標(biāo)比較 B組治療后TBIL、AST、ALT、BUN、Scr、尿蛋白水平與治療前比較均升高，且A組治療后TBIL、AST、ALT、BUN、Scr、尿蛋白水平與B組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后肝腎功能指標(biāo)比較

續(xù)表2 兩組患者治療前、后肝腎功能指標(biāo)比較

2.3兩組炎癥因子水平比較 兩組治療后TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平與治療前比較均降低，且A組治療后TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平與B組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后炎癥因子水平比較

3 討 論

AOPP具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、致死率高等特點(diǎn)且并發(fā)癥較多，如多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。目前對(duì)AOPP采用導(dǎo)瀉、洗胃等常規(guī)治療雖然有一定的療效，但有機(jī)磷農(nóng)藥可迅速吸收進(jìn)入人體，并在肝臟、腎臟中蓄積，而常規(guī)治療方法不能夠清除進(jìn)入血液的毒素。血液凈化通過將患者血液引出體內(nèi)，采用凈化裝置去除某些有害物質(zhì)，再將凈化后的血液重新輸入患者體內(nèi)，從而達(dá)到治療的效果。血液凈化技術(shù)包括HD、血液濾過(HF)、血液透析濾過、HP等，以及上述技術(shù)聯(lián)合治療[5]。HP通過含有樹脂吸附劑或活性炭的灌流器吸附清除體內(nèi)的外源性毒物、代謝產(chǎn)物，但對(duì)水溶性毒物、尿素等小分子的清除能力較差[6]。HD在透析液和血液之間放置一個(gè)透析膜，利用對(duì)流、彌散等方式清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)，主要應(yīng)用于清除蛋白結(jié)合率低的毒物和水溶性毒物[7]。有機(jī)磷是一種脂溶性大分子物質(zhì)，HD聯(lián)合HP可充分清除體內(nèi)毒物，并維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，減輕對(duì)主要器官的損傷[8-9]。CVVHDF是連續(xù)性血液凈化的一種，可持續(xù)性清除毒物和炎癥介質(zhì)，同時(shí)具有溶質(zhì)清除率高、對(duì)肝臟損傷小等特點(diǎn)。

有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入體內(nèi)，與體內(nèi)的ChE結(jié)合形成穩(wěn)定的磷化ChE，降低ChE活性，使神經(jīng)肌肉接頭處與突觸有大量乙酰膽堿蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，甚至是衰竭。本研究中，兩組治療后ChE水平與治療前比較顯著升高，且A組治療后ChE水平高于B組治療后ChE水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組ChE活性恢復(fù)時(shí)間與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與陳永忠等[10]的研究結(jié)果相吻合。有機(jī)磷可刺激激活單核淋巴細(xì)胞系統(tǒng)，使AOPP患者發(fā)生免疫應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致釋放炎癥因子。TNF-α、IL-6是由淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，且TNF-α可促進(jìn)釋放IL-6，加劇炎性反應(yīng)。血清CRP水平升高時(shí)，可引起局部炎癥細(xì)胞浸潤，加速損傷臟器。本研究結(jié)果表明，CVVHDF聯(lián)合HP治療可降低患者的炎性反應(yīng)。

AOPP損害肝臟機(jī)制可能是：(1)患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和毒物會(huì)直接損害肝腎功能，損害腎小管；(2)毒物在肝內(nèi)水解、氧化后，某些有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性可增強(qiáng)幾百倍，加重對(duì)肝臟的損害，而毒物需從腎臟排泄，從而損壞腎皮質(zhì)；(3)有機(jī)磷進(jìn)入人體后可對(duì)紅細(xì)胞造成破壞，使人體發(fā)生畸形血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致血管內(nèi)有大量血紅蛋白沉淀，從而損害腎臟，而血紅細(xì)胞又需經(jīng)肝臟滅活、代謝，從而損害肝細(xì)胞；(4)有機(jī)磷中毒導(dǎo)致體內(nèi)大量蓄積乙酰膽堿，引起內(nèi)臟血管缺血、缺氧及微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、損傷，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)代謝障礙[11-12]。肝臟是人體的解毒器官，在有機(jī)磷農(nóng)藥損害肝臟后，TBIL、AST、ALT水平會(huì)升高，腎臟具有較大的代償能力，在腎臟輕度損傷時(shí)，BUN、尿蛋白無明顯變化，在腎小球?yàn)V過率降低至33%時(shí)才會(huì)顯著升高[13]。本研究結(jié)果表明，CVVHDF聯(lián)合HP治療對(duì)腎臟具有保護(hù)作用。

綜上所述，CVVHDF聯(lián)合HP治療可有效降低血清ChE水平，縮短ChE活性恢復(fù)時(shí)間，保護(hù)患者的肝腎功能，減輕炎性反應(yīng)。