半臥位配合深吸氣時送入PICC對預防導管異位的效果觀察

吳 莉，賈仕群

西安市胸科醫院：1.神經結核科；2.婦兒結核科，陜西西安 710061

經外周置入中心靜脈導管(PICC)是通過外周靜脈穿刺插入，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。導管異位是指PICC置入后其尖端不處于上腔靜脈，誤入至頸內靜脈或心房及其他小靜脈。PICC常用于長期靜脈輸液、外周淺靜脈條件差、輸入刺激性藥物等患者的治療，是目前較為安全、可靠、易于護理的深靜脈置管手段[1]。PICC異位會造成液體滲漏，導致患者局部肢體腫脹、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發癥的發生[2-3]。目前臨床常用的減少PICC異位的置管方法包括頸部靜脈阻斷法和體位調整法，但常規的頸部靜脈阻斷法仍然有15%～25%導管異位發生率。近年來有研究發現，PICC置管過程中采用深吸氣法可顯著降低導管異位的發生率，尤其適用于頸部損傷或頸項強直不能配合轉頭的患者。另有研究顯示，采用半臥位送管較常規平臥位可有效降低導管異位的發生率[4-5]。因此，本研究探討采取半臥位配合深吸氣時送入PICC對預防導管異位的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年1月至2019年6月PICC置管患者220例作為研究對象，其中男123例、女97例，年齡為22～69歲，平均(45.2±5.1)歲；身高為153.2～178.7 cm，平均(165.0±13.2)cm；體質量為48.3～76.1 kg，平均(61.9±12.3)kg。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各110例，觀察組中男59例、女51例，年齡為25～69歲，平均(46.9±5.9)歲，身高為156.8～178.7 cm，平均(165.6±12.7)cm；體質量為49.6～75.2 kg，平均(60.3±10.9)kg。對照組中男64例、女46例，年齡為22～67歲，平均(45.0±5.2)歲，身高為153.2～178.2 cm，平均(164.2±13.1)cm；體質量為48.3～76.1 kg，平均(62.5±13.0)kg。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：采取常規平臥位，預置管肢體外展90°，體外測量預置管長度、定位、消毒、穿刺、送管，當送管至15 cm，患者頭轉向對側45～60 °，下頜靠近肩部，防止導管誤入頸內靜脈[6]，同時用20 mL生理鹽水脈沖式沖管，直至導管送入預插管長度后將頭轉回平臥位；觀察組：采取半臥位，置管肢體外展90°，體外測量預插管長度、定位、消毒、穿刺、送管至15 cm時床頭搖高30～45°，囑患者深吸氣，每次吸氣時送管2 cm，同時用20 mL生理鹽水脈沖式沖管，直至到達預插管長度，囑患者放松，除送管時方法不同外，其余方法相同,通過胸部X線片觀察置管尖端位置。

1.3觀察指標 (1)比較兩組PICC置管成功率。(2)比較兩組導管異位總發生率及不同異位發生率。(3)比較兩組PICC置入術后并發癥的發生情況。

1.4評價指標 置管成功率根據胸部X線片的結果進行判定，PICC尖端位置在上腔靜脈，不包括由于置管前進行體外測量時產生的誤差，包括尖端位置在右心房和上腔靜脈上1/3和2/3處。PICC頭端異位同樣根據胸部X線片的結果進行判斷，正常位置為導管末端位于T6～T7水平，其余位于T8水平以下進入上腔靜脈以上的各級靜脈或頸外靜脈，均判定為導管異位[7]。

1.5統計學處理 采用SPSS18.0進行數據處理和分析，計數資料以率或百分比(%)表示，組間兩兩比較采取χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組PICC置管成功率及導管異位發生情況比較 觀察組PICC置管110例，成功108例，成功率為98.18%，失敗2例，2例均異位于頸內靜脈。對照組PICC置管110例，成功99例，成功率為90.00%，失敗11例，其中異位于頸內靜脈9例、腋靜脈1例、鎖骨下靜脈1例。兩組置管成功率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組導管異位總發生率為1.82%，對照組導管異位總發生率為10.00%，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組頸內靜脈導管異位發生率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組導管異位發生情況比較[n(%)]

2.2兩組PICC置入術后并發癥的發生情況比較 觀察組PICC置入術后穿刺點出血或感染、導管堵塞或脫出、靜脈炎及血栓并發癥總發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PICC置入術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

PICC置管是目前臨床上應用廣泛的一項護理技術，該項技術簡單、可留置時間長，臨床中主要應用于腫瘤患者的治療或化療。對于需通過長期輸液、輸入高滲透壓或刺激性藥物的患者可減少穿刺的痛苦、提高患者在治療過程中的依從性和生活質量。但在PICC置管過程中容易發生導管異位，影響置管成功率。本研究結果顯示，觀察組置管110例，成功108例，成功率為98.18%，失敗2例，與其他研究報道結果基本一致[8]。對照組置管110例，成功99例，成功率為90.00%，失敗11例。這是由于半臥位時患者的肩膀高過心房平面，導管通過重力的作用可更順利的通過無名靜脈進入到上腔靜脈。深吸氣時上腔靜脈收集上半身的靜脈血回右心房，是一條粗而短的靜脈干，由左、右無名(頭臂)靜脈匯合而成，全長約7 cm，血流量為2 000～2 500 mL/min，深吸氣時膈肌上抬，增肌肺靜脈、上腔靜脈血液流速，有利于PICC通過無名靜脈順利進入上腔靜脈[9-10]。

PICC在置管過程中出現導管異位于頸內靜脈、奇靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、胸廓內靜脈等，其中頸內靜脈的導管異位發生率最高。本研究結果顯示，觀察組導管異位總發生率低于對照組，說明半臥位配合深吸氣時送入PICC成功率較高。這與本研究中通過抬高床頭30°～45°半臥位配合深吸氣時送管有助于導管經過無名靜脈進入上腔靜脈，半臥位有利于促進患者血液循環，并增加肺潮氣量，而且可使膈肌下降，使患者肺活量增加，改善或避免置管過程中平臥位再進行轉頭引起的呼吸困難和患者不自覺地進行憋氣有關[11-12]。

有研究報道提出，機械性靜脈炎的發生與置管過程中調管的次數呈正相關[13-14]，因此二次調整增加置管護士和患者的心理壓力及機械性靜脈炎的發生。本研究中患者采用半臥位和吸氣時送管可提高置管的成功率，避免二次調整，從而減輕護士及患者的心理壓力，預防機械性靜脈炎及其他并發癥的發生，同時半臥位可提高患者呼吸道通暢度，且半臥位及深吸氣操作方便，患者易于配合，操作性強。另外，靜脈輸液治療規范要求為送管置入15 cm時需讓患者將頭轉動90°偏向置管側，以阻斷頸內靜脈促使導管進入上腔靜脈[15-16]，但是臨床中有部分患者由于頸部損傷或頸項強直不能配合轉頭而無法用此種方法配合置管。

半臥位配合深吸氣時置入PICC，可顯著提高PICC置管成功率，且有效降低導管異位發生率及PICC置入術后并發癥發生率，尤其適用于頸部損傷或頸項強直不能配合轉頭的患者，值得臨床借鑒。