精細化協作管理對健康管理中心糖尿病患者實施效果分析

陳福河，羅曉蘭，唐厚梅， 伍倩戎

1.中國人民解放軍陸軍特色醫學中心健康管理中心,重慶 400042；2.重慶醫科大學附屬康復醫院康復科,重慶 400333

據國際糖尿病聯盟統計，2011年全球糖尿病患者達3.7億,最新的流行病學調查顯示，我國糖尿病發病率為11.6%[1]。而最新一次中國糖尿病橫斷面調查顯示，中國糖尿病患者知曉率及治療率僅30%，而控制力不足50%，加強糖尿病管理已刻不容緩[2]。血糖控制不僅與藥物治療有關，包括疾病相關知識的掌握度，血糖控制效果，健康行為與生活方式等有關[3-5]。 中國人民解放軍陸軍特色醫學中心健康管理中心堅持“以人為本”，對糖尿病患者實施精細化協作管理，改善患者健康，提高其生活質量，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2019年3月中國人民解放軍陸軍特色醫學中心健康管理中心進行體檢的2型糖尿病患者152例作為研究對象，其中男88例、女64例，年齡30～65歲、平均(46.75±4.36)歲，按照隨機數字表法分成觀察組和對照組各76例。入選標準：符合世界衛生組織(WHO)1999年2型糖尿病診斷標準[6]，均簽署知情同意書，并獲得醫學倫理委員會同意。兩組性別、年齡、婚姻狀況、文化水平等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采取傳統體檢及健康教育方式，在患者體檢期間，采取圖片、宣傳文字等進行健康教育，待體檢結束3個月后進行電話隨訪。觀察組則采取糖尿病精細化協作管理模式，即在建立健全健康體檢服務模式的組織管理和質量評價體系基礎上，進一步對人員結構、體檢流程、隨訪方式多樣化等方面進行調整。首先，人員結構整合，實行多學科聯合，每組由全科醫生、營養師、心理輔導師、藥師等專業組隊，協助觀察組在體檢中心建檔、登記、安排醫生就診及實施個性化體檢方案，結合高級營養師、專業藥師等專業評估[7-8]，針對性地進行健康教育，營養指導及安全用藥等知識講解。團隊協作可有效避免國內慢病管理存在的“重檢查、輕干預或者檢查與干預脫節”的現象[9]。其次，根據患者情況實施個體化一站式體檢服務方案，具體措施如下：(1)心理方面，本科室采用信息化系統建檔登記，在了解患者基本情況的基礎上，醫護人員對患者主動溝通交流，建立良好的護患關系，營造良好、和諧的環境氛圍，健康宣教，介紹有關糖尿病等相關知識；心理輔導師專業動態評估，減少護患之間的陌生感，同時可以減少患者對糖尿病的擔心和恐懼[10]。(2)體檢項目的確定和選擇，由本科室醫生、專業營養師等專業人員組成的專業團隊，根據不同年齡、性別，選擇針對性強、特異度和靈敏度高、臨床意義大、費用低的體檢項目，提供優質服務。(3)特殊化結構調整，除對患者給予人性化體貼和關心外，為避免糖尿病患者低血糖反應、跌倒等不良事件的發生[11]，做好糖尿病患者體檢特殊化調整和引導，如設置糖尿病患者優先抽血窗口，糖尿病患者早餐窗口，糖尿病患者體檢順序導向圖等無縫隙銜接，主動講解，取得患者配合及主動參與。(4)待體檢信息整理歸檔，患者體檢后需完成糖尿病自我管理知識、行為量表調查問卷，糖尿病專科小組對檢查結果進行數據分析及講解，評估糖尿病患者自我管理存在的問題及缺陷，進行針對性健康教育和指導[12-13]，如口服降糖藥及胰島素的分類、作用、劑量、用法、保存方法、不良反應及注意事項，血糖監測方法演示和檢查，記錄及相關注意事項等。最后，后期訪視，以全科醫生、高級營養師、心理輔導師、藥師等專業人員為工作重心，如定期開展多媒體教學，建立微信公眾平臺，電話隨訪等[14]，長期、規律地進行循環式糖尿病干預，從身、心、體全面評估，為糖尿病患者提供優質護理指導服務，制訂個性化糖尿病健康管理方案，進行持續、規律、可循環式管理及跟蹤。

1.3觀察指標 (1)自我管理知識問卷：在后期訪視過程中，3個月后向糖尿病患者發放糖尿病自我管理知識調查問卷，包括5個維度及25個項目，分別對兩組患者的糖尿病健康知識及健康行為掌握情況進行分析比較，采取李克特四級量表評分，總分為25～125分，共計發放152份調查問卷，回收152份，回收率100%。(2)兩組參與治療前、后進行體質量指數(BMI)、患者主動參與治療依從性評分比較，治療依從性評分總分計100分，分值越高，依從性越好。(3)SF-36生活質量量表：重點評估患者心理狀態、生理狀態、情感功能、社會功能4個方面，4個方面各25分，總計100分，分數越高，表明生活質量越好[15-16]。(4)患者滿意度調查表：采用自制的“糖尿病患者滿意度調查表”，對患者進行調查分析。評分結果分為非常滿意、滿意、一般及不滿意。

2 結 果

2.1調查問卷 兩組的糖尿病健康知識、健康行為掌握情況調查結果見表1。

表1 兩組的糖尿病健康知識、健康行為掌握率結果比較[n(%)]

2.2兩組參與治療前、后BMI及治療依從性比較 兩組參與治療前、后BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組參與治療后治療依從性評分與對照組參與治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組參與治療前、后BMI及治療依從性評分比較

2.3兩組參與治療前、后各項生活質量評分比較 隨訪3個月后，觀察組參與治療后各項生活質量評分與對照組參與治療后比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；各組參與治療后各項生活質量評分與同組參與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組參與治療前、后各項生活質量評分比較分)

2.4兩組滿意度調查比較 觀察組滿意度較對照組明顯提高，觀察組中非常滿意和滿意73例(96.05%)，一般和不滿意3例(3.95%)；對照組非常滿意和滿意65例(85.52%)，一般和不滿意11例(14.48%)。觀察組滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著人們健康意識和預防保健意識的逐漸增強，健康管理中心已成為我國預防保健的重要機構，健康管理中心功能在不斷擴大和發展[17-18]。在糖尿病管理中，實施精細化協作模式的目的是提高患者主動性及對健康管理者的依從性，主動改善不良生活方式及行為，接受藥物治療等方法來降低疾病危險因素水平，降低糖尿病并發癥發病率及病死率，提高生活質量[19]。健康管理中心以規范、科學的多學科協作方法對糖尿病進行精細化管理，干預和指導，是實現以預防糖尿病發生及發展為目的一種健康管理方式。

美國醫學會定義自我管理支持為:系統的提供教育和支持性干預來增加患者處理自身健康問題的技能和自信[20-21]。本研究發現，依據健康信念模式理論，打破傳統醫學模式的局限，融合多學科聯合協作，對糖尿病患者實施精細化管理，能有效降低糖尿病足、低血糖反應等情況的發生，同時可有效避免因個人因素導致溝通不及時、回訪宣教不到位、疾病干預脫節等現象的發生。糖尿病精細化健康管理方案可延伸至對其他慢性病健康管理，促使慢性病健康管理發展對臨床、經濟及人文產生積極效果。

精細化協作管理模式，即在優化人員結構基礎上，聯合體檢流程的無縫銜接及后期循環式疾病干預為一體的多學科協同合作模式，在健康管理中心對糖尿病患者的合理應用，有效改變患者的不良生活方式及飲食習慣，有效預防糖尿病發生及發展，改善患者身體健康，提高生活質量。此模式具有顯著的應用價值，同時對其他慢性病的管理具有一定的指導意義，值得推廣。