我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管存在的問題與因應(yīng)建議

李含偉 吳曉恒 趙夢雨

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620

我國醫(yī)療保險制度已經(jīng)實行二十多年，通過多年來的不斷完善和改革，已經(jīng)取得了明顯的成效，覆蓋范圍已高達(dá)95%，然而在制度不斷完善的同時也有一些短板的存在[1]。醫(yī)保基金監(jiān)管一直是一個世界性的難題，我國多次發(fā)生騙保、套現(xiàn)等不同規(guī)模案件[2]。除此之外，隨著我國醫(yī)療保險基金改革的不斷深入，使其監(jiān)管變得更加復(fù)雜和多面，亟需對其監(jiān)管存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)性的研究，以便提出針對性的對策建議。我國目前對于醫(yī)療保險基金監(jiān)管問題的研究大多還是某一方面的研究，通過歸納分析法、描述分析法、文獻(xiàn)分析法等制定相對應(yīng)的對策[3]，缺乏系統(tǒng)的分析；另外，目前的研究大多是基于經(jīng)驗做出的一些主觀判斷，缺乏社會調(diào)研和規(guī)范研究范式的支撐，因此得出的結(jié)論說服力較弱，難以為相關(guān)政策的制定提供科學(xué)的理論依據(jù)。本研究通過社會調(diào)查的方法獲取一手資料，并采用扎根理論的質(zhì)性方法，獲取我國醫(yī)療保險基金的監(jiān)管問題及其影響因素，為決策者制定相應(yīng)政策提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于兩個方面，一是2019年6-9月期間對上海市5家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院和3家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的管理部門人員和醫(yī)生進(jìn)行訪談；二是對上海市徐匯區(qū)、寶山區(qū)、閔行區(qū)3個區(qū)的醫(yī)療基金監(jiān)管部門人員和6個街道事務(wù)受理中心工作人員進(jìn)行訪談，共獲得206份訪談記錄，作為一手研究資料。

1.2 研究方法

本研究采用扎根理論進(jìn)行研究，“扎根理論”最早出自于1967年出版的《扎根理論之發(fā)現(xiàn)：質(zhì)化研究的策略》一書中[4]，由Glaser和Strauss兩位學(xué)者提出，是一種通過對定性資料進(jìn)行質(zhì)性分析從而構(gòu)建原創(chuàng)性理論的研究方法。該方法在沒有假設(shè)理論的前提下，通過收集大量的原始數(shù)據(jù)，篩選、分析出有效數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性，再通過編碼對其整理、概括，最終得出研究結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 開放性編碼

本研究通過對訪談資料中的原始例句逐條分析，將屬性相似的例句資料概念化，初步提取63條與醫(yī)療基金監(jiān)管相關(guān)的初始概念，并展示出原始例句的內(nèi)容，用數(shù)字標(biāo)出初始概念的編號。部分內(nèi)容見表1。

表1 開放性編碼所匯的概念例句

2.2 主軸編碼

通過對開放性編碼中的初始概念匯總，基于范疇屬性進(jìn)行深入分析，將63條初始概念劃分為不同的范疇中，并找到其內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，得出21個范疇，用c1-c21分別進(jìn)行編號，并給出其頻次(頻次是指范疇內(nèi)所有概念在資料編碼中出現(xiàn)的次數(shù))。見表2。

2.3 選擇性編碼

對開放性編碼中所得到的21個范疇進(jìn)行故事主線編碼，通過對這些范疇的比較與分析，最終歸納為5個主范疇，用C1-C5進(jìn)行編號。至此，本研究的所有關(guān)于醫(yī)療基金監(jiān)管問題的訪談原始例句，63條初始概念，21個范疇以及5個主范疇可概括為1條故事線：理念—人力—技術(shù)—制度體系—法律保障。結(jié)果顯示，隨著醫(yī)療基金的負(fù)擔(dān)日益加重，為了保證醫(yī)療保險體系可以平穩(wěn)運行，完善基金監(jiān)管體系是核心問題，健全相關(guān)法律是重要手段，提高技術(shù)手段有助于監(jiān)管的效率，除此之外，加強人員隊伍建設(shè)和基金收支平衡也會對基金監(jiān)管產(chǎn)生一定的影響。

這些監(jiān)管問題的重要程度從高到低依次是監(jiān)管體系、法律體系、收支平衡理念、技術(shù)手段和人力資源問題。見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

3 討論

3.1 監(jiān)管體系不健全是我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管最突出的問題

本研究發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療保險基金中監(jiān)管過程中的監(jiān)管體系不健全問題，和一些學(xué)者的觀點一致。比如監(jiān)管模式單一，和雷咸勝的研究觀點一致[5]；支付方式單一，和賈瓊等的研究結(jié)論一致[6-8]。信息披露不及時且不透明，和孟慶鴻的觀點一致[9]。本研究的貢獻(xiàn)在于通過研究證明了監(jiān)管體系不健全是我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管最突出的問題。另外，本研究發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管體系概念范疇更為廣泛，還包含了監(jiān)管主體模糊、監(jiān)管流程不統(tǒng)一、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、監(jiān)管力度弱等，這使得監(jiān)管體系不健全的概念更加具體和充實，便于尋找政策發(fā)力點。

3.2 法律體系不完善是我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管存在的重要問題

本研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)法律不完善對我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管有重要影響，和尹莊的研究結(jié)論一致[10]。在與參保者的訪談中，可得知許多參保者對騙保行為的概念不清，缺乏相關(guān)的法律知識，如“參保人認(rèn)為在醫(yī)保定點藥店中，用個人賬戶基金購買保健品、日用品是正常行為”，除此之外，還有“知法犯法”行為，如冒用他人醫(yī)保卡享受醫(yī)保待遇，醫(yī)院過度醫(yī)療、選擇性投保、拖欠保費等行為，尤其是涉及“騙保”問題，《中華人民共和國刑法》雖將騙保和醫(yī)療違規(guī)等行為涵蓋于欺詐罪中，但在面對實際違法案例中，卻少有使用“欺詐”一詞去定罪，往往處罰力度較輕，只有利用專項法律中的明文規(guī)定對其進(jìn)行約束，并且建立醫(yī)保信用機制，對不良行為進(jìn)行記錄，才能從根本上改變現(xiàn)有的“不良風(fēng)氣”。由于專項法律的缺位，使行政部門在進(jìn)行監(jiān)督時缺乏強有力的法律支撐，導(dǎo)致工作人員執(zhí)行任務(wù)時常常不能對處罰結(jié)果有專業(yè)的解釋。因此完善我國醫(yī)療保險基金的相關(guān)立法刻不容緩。

3.3 收支平衡理念不強是我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管的一個短板

一些學(xué)者提到要從醫(yī)療保險基金可持續(xù)的視角來看待醫(yī)療保險基金的監(jiān)管問題[11-12]，也提到為了緩解醫(yī)療保險基金的支付壓力，根據(jù)財政承受能力和人民群眾的健康損害程度的不同，可將醫(yī)療保險劃分為不同層次。本研究證實了這些結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)當(dāng)前保險基金籌資渠道匱乏，而又出現(xiàn)由于不強制投保導(dǎo)致欠保現(xiàn)象頻發(fā)，加之缺乏將醫(yī)療保險基金投資保值增值的理念，導(dǎo)致我國目前的醫(yī)療保險基金的支付壓力越來越大。

3.4 監(jiān)管技術(shù)手段不強嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

關(guān)于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管技術(shù)手段滯后的問題，一些學(xué)者進(jìn)行了研究并提出相應(yīng)的對策，比如何文炯等提出要利用數(shù)據(jù)定量分析和精算報告制度來加強監(jiān)管[13]，李學(xué)鋒提出通過云計算和智能化的手段實現(xiàn)全程監(jiān)管、智能化審核和多部門協(xié)作聯(lián)動執(zhí)法來降低騙保的可能性[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)了補貼延時、監(jiān)管系統(tǒng)漏洞以及監(jiān)管技術(shù)落后等醫(yī)保基金監(jiān)管過程中的技術(shù)問題。隨著全民醫(yī)保時代的來臨，整個醫(yī)保體系運行將會更加復(fù)雜，對技術(shù)層面的要求也將會越來越高。而我國現(xiàn)有的監(jiān)管技術(shù)卻仍處于比較落后的狀態(tài)，尤其是面對我國經(jīng)濟水平發(fā)展不均衡所導(dǎo)致的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)不一問題，各項統(tǒng)籌指標(biāo)和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)亦未統(tǒng)一，對于信息系統(tǒng)操作而言是極大的挑戰(zhàn)，再加之一些經(jīng)濟落后地區(qū)還未建立信息監(jiān)管系統(tǒng)，造成統(tǒng)籌數(shù)據(jù)獲取不及時，決策部門不能作出及時且正確的決定。在訪談過程中，街道事務(wù)處理中心人員也透露現(xiàn)有技術(shù)系統(tǒng)中信息更新不及時，病歷卡上的信息記錄不完善，并且大部分?jǐn)?shù)據(jù)要依靠人力去完成，造成其工作量巨大，且人工完成難免會出現(xiàn)錄入失誤等問題。

3.5 醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門的人力資源短缺影響了監(jiān)管效果

本研究發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管過程中監(jiān)管人力資源不足制約其監(jiān)管效果，這在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中鮮有提及。研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)管人員隊伍嚴(yán)重不足且其專業(yè)知識有待提高。我國醫(yī)療保險基金的監(jiān)管復(fù)雜且多面，是一個系統(tǒng)工程，因此，需要擴充監(jiān)管人員數(shù)量并提高其專業(yè)服務(wù)技能。

4 建議

4.1 加強監(jiān)管體系建設(shè)

我國對于基金監(jiān)管的手段比較單一，主要采取行政監(jiān)管的模式，但是行政監(jiān)管的弊端在于容易參雜個人因素，出現(xiàn)“權(quán)力尋租”的現(xiàn)象，導(dǎo)致監(jiān)管效率低甚至沒有效率。監(jiān)管部門應(yīng)該確保醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任明晰，即行政部門監(jiān)督經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽查審核，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議，對定點醫(yī)藥機構(gòu)所發(fā)生的違約行為進(jìn)行處理，若需對其作出行政處罰的，則移交同級醫(yī)保行政部門。這樣做雖然明確了監(jiān)管職責(zé)，可是仍然可能存在著監(jiān)督力度較弱的情況，政府決策部門對此應(yīng)加強對基金監(jiān)管的重視，保證基金監(jiān)管機制長期有效地運行。

另外，監(jiān)管主體也可以在明確權(quán)責(zé)的基礎(chǔ)上，更加多元化，有效的監(jiān)管不僅僅依賴于政府包全攬，也可以發(fā)揮市場的作用，引進(jìn)市場中的一些專業(yè)機構(gòu)來負(fù)責(zé)監(jiān)管任務(wù)，在市場競爭力的作用下，監(jiān)管的效率也會相應(yīng)地提高。同時，我國實行全民醫(yī)保，參保人體量龐大且醫(yī)保基金與其切實利益相關(guān)，政府也要做好信息披露機制，讓參保人能夠及時地掌握信息，增加參保人的積極性和自主性，增強其自我保障意識，更好地發(fā)揮群眾的監(jiān)督力量。

除此之外，根據(jù)訪談?wù){(diào)查得知，即便有多種醫(yī)保支付方式可供選擇，但是醫(yī)保機構(gòu)仍然多采取按項目收費這一方式，認(rèn)為此方式對醫(yī)院的醫(yī)療行為更有約束力，但事實上，我國實行總額預(yù)付制，根據(jù)“結(jié)余不歸己”原則，規(guī)定醫(yī)院每年的預(yù)算是“少了自己補，多了要歸還”，甚至還會影響下一年的預(yù)算，從而會導(dǎo)致過度醫(yī)療問題，這不僅對參保人的利益產(chǎn)生影響，也造成醫(yī)保基金的浪費。針對這種情況，政府部門應(yīng)該對醫(yī)院采取激勵措施，鼓勵其合理使用醫(yī)保基金，避免基金被過度使用。

4.2 完善專項法律體系

完善專項法律，不僅有利于約束行政部門工作人員，對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點機構(gòu)甚至于參保人而言，都是強有力的約束。我國當(dāng)前缺乏有關(guān)社會醫(yī)療保險的專項立法，《中華人民共和國社會保險法》作為目前的上位法， 將“五險合一”并以此立法，但上位法有關(guān)于醫(yī)療保險體系的條例僅有10條，而我國的醫(yī)療保險體系體量龐大，運行機制錯綜復(fù)雜，缺少法律的制約。在日常實踐過程中，便會出現(xiàn)無法可依或者依據(jù)模糊的情況，從而使得行政部門在對違法者做出行政處罰時會“過于自由”，導(dǎo)致處罰結(jié)果的隨意性和不公平性，影響監(jiān)督機制的正常運行。因此，為了給我國醫(yī)療保險基金的監(jiān)管提供法律保障，需要建立健全專項立法、違規(guī)懲罰、權(quán)利尋租和反欺詐立法等相關(guān)法律，并加強對執(zhí)法人員的素質(zhì)培訓(xùn)。

4.3 提升收支平衡的監(jiān)管理念

從總收支平衡的視角來看待醫(yī)療保險基金的監(jiān)管問題，一方面要細(xì)分不同健康醫(yī)療行為的支付層次，減緩支付壓力；另一方面要對醫(yī)保基金的籌資方面加強監(jiān)管，確保參保人不欠保，并拓寬籌資渠道；另外，要在控制風(fēng)險的基礎(chǔ)上，積極考慮投資使醫(yī)保基金保值增值。

4.4 增強監(jiān)管技術(shù)手段

政府部門要加快建設(shè)信息系統(tǒng)，采用大數(shù)據(jù)、云計算以及人工智能的技術(shù)，早日實現(xiàn)智能監(jiān)管系統(tǒng)在全國范圍內(nèi)的覆蓋，保障各個地區(qū)都能被及時監(jiān)察，及時發(fā)現(xiàn)異常運作，并對此進(jìn)行防范。同時也要加緊改進(jìn)監(jiān)督技術(shù)手段，避免系統(tǒng)漏洞，使監(jiān)督系統(tǒng)更好地服務(wù)于醫(yī)療基金監(jiān)管。

4.5 增加我國醫(yī)保基金監(jiān)管部門的人力資源配備

隨著越來越多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點的建立，以及長期護(hù)理保險在醫(yī)療保險中列支，醫(yī)保基金的監(jiān)督范圍也隨之?dāng)U大，監(jiān)督的人力資源配備明顯不足，我國應(yīng)重視監(jiān)督隊伍的建設(shè)。首先可以增加醫(yī)保局的人事編制；其次，可以考慮采用第三方機構(gòu)，采用購買服務(wù)的方式使之服務(wù)于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管；最后，應(yīng)加強對監(jiān)管人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，將監(jiān)督隊伍知識結(jié)構(gòu)合理化，打造一支專業(yè)化、精英化的監(jiān)督隊伍，使之更好地為我國醫(yī)療保險基金的監(jiān)管服務(wù)。