需求視角下江蘇省居家養老的醫養服務資源整合路徑分析

鄧 敏

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，南京，210023

《2018中國衛生健康統計年鑒》顯示，65歲以上人群的地區居民兩周就診率、住院率和慢性病患病率分別為26.4%、19.9%和53.9%，45-54歲組相應數據僅為13.7%、7.3%和23.54%，老年人的醫療服務需求遠高于其他年齡組人群，但連續的、可獲得的綜合醫養服務有限[1]，醫養服務資源整合已成為弱勢老年人社區護理的核心宗旨[2]。2017年3月15日，江蘇省政府辦公廳印發《江蘇省“十三五”老齡事業發展規劃》，提出2020年城鄉社區居家養老服務覆蓋率達到95%以上。在此背景下研究醫療與養老資源如何整合才能更好地滿足居家老年人的需求，具有重要的現實意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

為保證數據的代表性，分別對江蘇省蘇北、蘇中、蘇南3個地區進行分層隨機抽樣，每個地區各選擇1個城市，每個城市隨機發放問卷120份(研究對象為60周歲以上的居家老年人，在當地居住3年以上，男女比例1∶1)，共發放問卷360份，收回337份問卷，在刪去缺失項和多選項等無效問卷后，最終得到有效問卷319份，問卷有效率為88.6%。

1.2 研究方法

在已有研究成果的基礎上將醫養資源分為醫療資源和生活資源2個方面[3-4]。前者是老年人所需要的與醫療相關的服務資源，包括預防保健M1、疾病診療M2、康復護理M3、就診協助M4、健康教育M5和臨終關懷M6等6類醫療資源；后者是支持老年人居家養老的服務資源，分為生活協助N1、精神協助N2和經濟協助N3等3類生活資源。每一項服務資源都由提供該項服務所需人力、技術以及配套設備等具體資源構成。其次，將9類醫養服務資源作為首行和首列設計整合偏好打分表(表1)，將兩個服務資源之間的整合偏好系數記為Vi(i∈[1,36])。基于表1設計問卷，請居家老年人根據自己的醫養需求偏好，為每一組的整合程度打分(5分=非常有必要，4分=有必要，3分=一般，2分=不太必要，1分=完全沒必要)。

表1 醫養資源的整合偏好系數

1.3 統計學方法

利用SPSS 21.0對問卷數據進行分析，Cronbach's alpha為0.867，問卷質量良好；采用因子分析對36項整合程度降維，提煉關鍵的整合小組；以居家老年人對醫養服務的滿意度為因變量，以降維所獲得的公因子為自變量，進行多變量邏輯回歸分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中男性135人(占42.3%),女性184人(占57.7%)；年齡以60-64歲居多(132人，占41.4%)；多數老年人為夫妻同住(189人，占59.2%)；月收入3000元以下的有148人(占46.4%)；文化程度多數為初中(128人，占40.1%)。見表2。

表2 調查對象人口統計學特征分布情況

2.2 整合程度基本描述

對整合程度Vi分別統計其中位數，眾數和均值，見表3。

表3 整合系數的統計值描述

共有13項的中位數為4。M2與M3、M4、N1及N3均具有較高整合需求，M3與M4、N1及N3均具有較高整合需求，M4和M6分別與N1和N3有較高整合需求，M4與M1、N1與N3兩組也存在較高整合需求。

眾數為5的僅有一項V18，說明較多老年人認同康復護理M3和生活協助N1整合的必要性。與中位數聯合起來看，兩組數據基本一致。

居家養老老年人對V17均值最高(3.8)，V19和V31次之(3.73)，V6和V18再次之(3.71)。這說明平均而言，老年人對疾病診療M2和生活協助N1的整合需求程度最高。就診協助M4和生活協助N1、康復護理M3和經濟協助N3，兩組的整合需求程度也非常高。整合需求程度最低的是V15(3.03)，即健康教育M5和臨終關懷M6。此外，健康教育M5與3類生活資源的整合程度均較低。

2.3 影響滿意度的醫養整合路徑分析

考慮共有36項整合小組，不便于進入回歸分析，由于KMO值為0.702>0.7，可以進行因子分析。使用主成分分析法進行提取，選出特征值>1的12個主成份作為醫養整合的公因子。見表4。

表4 解釋的總方差

12個公因子命名為Xi(i∈[1,12])，根據旋轉成份矩陣表中的因子載荷，確定十二個公因子的核心貢獻小組分別為V10、V2、V18、V26、V31、V7、V23、V16、V14、V22、V17和V6。

以居家養老老年人的醫養結合服務滿意度S為應變量，以12個公因子為自變量，進一步分析需求側醫養服務資源整合的特征，結果見表5。

表5 回歸系數及顯著性檢驗

得到滿意度回歸方程如下：

S=3.415+0.301X1+0.291X2+0.172X4+0.116X5-0.163X6+0.206X8-0.095X10+0.260X11

根據β值排序為X1、X2、X11、X8、X4、X6、X5和X10。其中，X6和X10與滿意度呈負相關關系，X3、X7、X9和X12則被刪除。

影響需求側滿意度的整合系數主要有V10和V2，其次是V17、V16、V26、V31、V22和V7。結合表1可以判斷出，對應的資源整合對象包括預防保健M1、疾病診療M2、康復護理M3、就診協助M4、健康教育M5、生活協助N1、精神協助N2和經濟協助N3，臨終關懷與其他服務之間的資源整合需求不明顯，可忽略。綜上，可得到整合路徑的具體內容。

資源整合過程中M1的出現頻率最高，與M3、M5、N1和N2都具有整合需求，是最需要整合的資源。M5、N1和N2除與M1有整合需求外，還分別與M4、M2和M5具有整合需求。此外還有一點較為特殊之處，N3僅與M3具有整合需求。

3 討論

3.1 居家養老需要進行醫養服務資源整合

現階段關于醫養結合的整合研究，主要分析老年人對不同種類醫療和生活服務資源的需求程度[5-6]，并將各類醫養資源作為一個個獨立的服務項目進行調查[7]。但醫養結合的實現基礎，恰恰是對不同資源整合的需求予以滿足。由于現實中醫療服務和生活服務分散在不同服務提供者手中，因此老年人群對不同資源的整合需求特征，應作為確定醫養結合整合路徑的基礎。本研究通過考察不同服務的整合需求偏好來了解居家養老老年人的期望，可以更直觀地發現老年人對不同醫養服務資源的整合需求，為整合路徑設計提供參考。

具體而言，健康教育與就診協助和康復護理與預防保健的整合路徑系數最高，說明醫養結合最重要的整合并不在于醫療與養老服務之間，而是醫療類服務的內部整合。根據這一結果可知，盡管醫療類服務對老年人非常重要，但疾病診療服務不是整合的核心資源，醫療類服務的內部整合，重點在于預防和保健。上述服務中，健康教育是為老年人提供其所需要的健康知識和信息，就診協助體現在對就診行為的指導和幫助，老年人對這兩類服務有整合的需求，其背后更多是希望這兩類服務的提供者能夠實現整合，從知識與信息的源頭實現統一。康復護理是通過功能訓練，采用與日常生活活動密切聯系的運動和作業治療方法，幫助患者提高自理能力的護理過程。預防保健則是為預防老年人疾病發作、改善健康狀況所提供的各類防護和衛生措施，這兩類服務的整合，也體現了老年人希望獲得一體化、連續性醫療服務的愿望。此外，老年人對護理的關注，與澳大利亞關于綜合照料研究中的發現一致[8]，即我國老年人也開始關注護理服務過程及結果，以改善自身的健康狀況。醫療類服務整合的實現，可通過設置“護理促進者”角色，為老年人提供“協助確定和獲得所需保健服務以及自我管理方面教育”的服務，這對住院率和住院天數的降低都具有現實意義[9-10]。

3.2 醫療與養老資源整合是提高居家養老老年人滿意度的關鍵

生活協助與疾病診療、生活協助與預防保健以及精神協助與健康教育的整合程度顯示，醫療類與生活類服務資源整合需求對老年人滿意度改進的重要性，尤其是生活協助與疾病診療之間的資源整合。然而，由于生活類服務人員缺乏醫療知識以及再教育機會[11]，導致醫養資源的整合僅限于患者層面[12]。同時，養老院和當地衛生服務之間的整合僅在個體的工作關系層面上比較明顯，因此更多仍是一種協同的工作模式，并不等同于整合，整合的實現還需要制度層面的安排[13]。在國內，存在服務質量差和各種力量各自為政等一系列難題[14]，僅從供給來源看，生活服務供給需要整合包括政府部門、社會、社區及家庭等多方的養老資源[15]，醫養結合包含不同層級的醫療衛生服務機構，碎片化的供給在整合過程中面臨諸多障礙和困難，需要多部門的協同與整合，才能提供以患者為中心的連續性服務[16]，滿足老年人對醫養整合的需求。

3.3 整合路徑的實施可參考滿意度改進的優先級

醫養服務整合是聯合不同維度的內容[15]，從資源整合角度開展[17]，但優質衛生資源的有限和養老資源分布不均勻，與不斷擴大的老年人群和急劇上升的醫養需求之間的矛盾正在升級，這給全面推進醫養結合造成了更多壓力。有限的資源如何有效投入到醫養結合中，最大化地滿足居家養老老年人的需求，需要進行深入研究。本研究將老年人所需要的醫養服務兩兩匹配得到整合偏好系數，從不同服務整合程度的比較中獲得資源整合的優先級，即根據不同醫養服務整合的需求程度差異，提出推進醫養結合建設的先后順序。

結合β值的排序可見，除臨終關懷沒有納入整合外，其他服務皆存在整合需求。從36個整合小組中得到8個迫切需要進行服務資源整合的小組，繪制整合路徑圖(圖1)。由于居家老年人對上述整合小組的需求程度并不一致，因此，可分階段、分重點的進行建設和滿足(圖1中編有建設的序號)。在面對老年人多層次、個性化的醫養需求與服務供給不足的矛盾時，分階段的醫養結合可以作為一種選擇。

圖1 居家醫養服務的資源整合路徑

此外，還需要注意醫養結合過程中顯示出來的資源聚合特征。首先，以預防保健為核心，與康復護理、健康教育、生活協助和精神協助等4類服務資源需求進行整合，實現標準統一、資源互通和協同。其次，健康教育作為第二大整合資源，與就診協助、精神協助和預防保健形成一個資源共同體。此外，康復護理與經濟協助，疾病診療與生活協助的資源整合，共同形成居家老年人醫養服務資源系統，為實現醫養服務的一體化、連續化提供路徑。