經尿道前列腺中葉等離子電切術聯合術后非那雄胺治療高齡高危良性前列腺增生患者的短期臨床效果

蔡智仁 黃長青 朱陳輝 高紹青 楊水華 吳鴻

[摘要]目的 探討經尿道前列腺中葉等離子電切術聯合術后非那雄胺治療高齡高危良性前列腺增生（BPH）患者的短期臨床效果。方法 選取2012年1月～2019年1月在我院治療的78例以中葉增生為主的高齡高危BPH患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為A組（39例）與B組（39例）。A組患者采用經尿道前列腺電切術（TURP）的治療方法，B組患者采用經尿道前列腺中葉等離子電切術聯合術后非那雄胺的治療方法。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后尿管拔除時間、術后膀胱持續沖洗時間、手術并發癥發生情況及手術前后臨床相關指標[國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量指數（QOL）評分、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、前列腺體積（PV）]。結果 B組患者的手術時間、術后住院時間、術后尿管拔除時間及術后膀胱持續沖洗時間均短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組患者的術中出血量少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組患者的術中及術后并發癥總發生率均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的IPSS評分、QOL評分、Qmax、RUV、PV比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后3、6個月的IPSS評分、QOL評分、RUV、PV低于術前，Qmax高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;B組患者術后3、6個月的IPSS、QOL評分均低于A組，Qmax高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后3個月的RUV、PV比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組患者術后6個月的RUV、PV均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經尿道前列腺中葉等離子電切術聯合術后非那雄胺治療高齡高危BPH的短期效果優于傳統TURP，能降低手術風險，提高患者的生活質量，改善預后，可為臨床上手術治療以前列腺中葉增生為主的高齡高危BPH患者提供一種新的治療選擇策略。

[關鍵詞]前列腺中葉增生;經尿道前列腺等離子電切術;經尿道前列腺電切術;非那雄胺;高齡高?；颊?/p>

[中圖分類號] R697.32? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0013-06

Short-term clinical effect of transurethral plasmakinetic resection of mid-lobal of prostate combined with postoperative Finasteride in the treatment of elderly patients with high-risk benign prostatic hyperplasia

CAI Zhi-ren? ?HUANG Chang-qing▲? ?ZHU Chen-hui? ?GAO Shao-qing? ?YANG Shui-hua? ?WU Hong

Department of Urology， Central People′s Hospital of Zhanjiang， Guangdong Province， Zhanjiang? ?524045， China

[Abstract] Objective To investigate the short-term clinical effect of transurethral plasmakinetic resection of mid-lobal of prostate combined with postoperative Finasteride in the treatment of elderly patients with high-risk benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods From January 2012 to January 2019， 78 dominated by mid-lobal hyperplasia of elderly patients with high-risk BPH were selected as the study subjects in our hospital. They were divided into group A （39 cases） and group B （39cases） by the random number table method. The methods used in group A and group B were respectively for transurethral resection of the prostate （TURP） and transurethral plasmakinetic resection of mid-lobal of prostate combined with postoperative Finasteride. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time， postoperative urinary catheter removal time， postoperative continuous bladder flushing time， incidence of surgical complications and clinical relevant indicators （international prostate symptom score [IPSS]， quality of life index [QOL] score， maximum urine flow rate [Qmax]， residual urine volume [RUV] and prostate volume [PV]） before and after surgery were compared in the two groups. Results The operation time， postoperative hospitalization time， postoperative urinary catheter removal time and postoperative continuous bladder flushing time of patients in the group B were shorter than those in the group A， with statistically significant differences （P<0.05）. The intraoperative blood loss of patients in the group B was less than that in the group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rates of intraoperative and postoperative complications of patients in the group B were lower than those in the group A， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences in IPSS score， QOL score， Qmax， RUV， PV before surgery between the two groups of patients （P>0.05）. The IPSS score， QOL score， RUV and PV at 3 and 6 months after surgery in the two groups were lower than those before surgery， and Qmax was higher than that before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The IPSS and QOL scores at 3 and 6 months after surgery in the group B were lower than those in the group A， and Qmax was higher than that in the group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences in RUV and PV between the two groups of patients at 3 months after surgery （P>0.05）. The RUV and PV at 6 months after surgery in the group B were lower than those in the group A， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Short-term effect of transurethral plasmakinetic resection of mid-lobal of prostate combined with postoperative Finasteride to treat elderly patients with high-risk BPH is superior to that of traditional TURP， which can reduce the risk of surgery， improve the quality of life of patients， make better the prognosis of patients. It can provide a new treatment selection strategy for the clinical treatment of elderly patients with high-risk BPH mainly with mid-lobal of prostate hyperplasia.

[Key words] Mid-lobal of prostate hyperplasia; Transurethral plasmakinetic resection of prostate; Transurethral resection of the prostate; Finasteride; Elderly and high-risk patients

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性常見疾病之一，隨著年齡的增長發病率也呈直線上升的趨勢，有報道在41～50歲的男性中BPH的發病率為50%，每10年可增加10%，并且在80歲以上的男性中可達到80%[1]。在大部分BPH患者中，BPH會導致膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO），從而引起下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），有研究表明BPH的進展與激素和年齡有著密切的關系[2]。此外，國內學者沈華等[3]研究表明，BPH患者的BOO與膀胱內前列腺突出度（intravesical prostatic protrusion，IPP）有關，當IPP>10 mm時，前列腺中葉增生突入膀胱內的程度與BOO程度成正相關，可作為BPH手術適應證的參考指標。然而，對于高齡高危的BPH患者，因其年齡超過80歲，常合并有心、腦、肺等重要臟器疾病及基礎疾病[4]，若術中前列腺體積（prostate volume，PV）較大，這將會導致術中手術時間過長、出血量多、手術風險增加，給患者帶來較大的致命風險及經濟負擔，是目前臨床上手術治療高齡高危的BPH患者較為棘手的問題。因此，為解決該問題，本研究對以前列腺中葉增生為主的高齡高危BPH患者采用經尿道前列腺中葉等離子電切術聯合術后非那雄胺治療，觀察其臨床療效，旨在為臨床治療此類患者提供新的手術治療策略，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2019年1月在我院治療的78例以中葉增生為主的高齡高危BPH患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為A組（39例）與B組（39例）。A組中，年齡80～88歲，平均（83.69±2.22）歲;病程3～12年，平均（7.28±2.90）年;IPP 15～23 mm，平均（20.25±1.95）mm。B組中，年齡81～90歲，平均（84.00±2.27）歲;病程3.5～15.0年，平均（7.52±2.99）年;IPP 16～27 mm，平均（20.41±2.08）mm。兩組患者的年齡、病程、IPP等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準及認可，所有患者術前均簽定知情同意書。

1.1.1納入標準? ①年齡在80歲以上并前列腺中葉增生為主者;②術前已排除前列腺癌可能;③因BPH致反復尿潴留、反復泌尿系感染、血尿等;④術前已停用抗凝藥物1周以上及凝血功能異常已糾正;⑤術前均服用非那雄胺1周以上;⑥合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、既往有腦梗死病史等1種或及以上重要臟器疾病及基礎疾病，但無絕對手術禁忌證;⑦5α-還原酶抑制劑治療無效者。

1.1.2排除標準? ①術前高血壓、血糖、心功能不全、泌尿系感染、惡性心律失常等未控制好者;②有精神障礙或不能言語配合對答者;③病情危重不能耐受手術者;④合并有膀胱結石、膀胱巨大憩室、膀胱逼尿肌收縮無力、神經源性膀胱者及尿道狹窄其中1種或2種及以上者;⑤既往曾行前列腺電切術;⑥急性腦梗死、心肌梗死、肺栓塞的患者;⑦術前及術后服用了可以導致下尿路癥狀和影響膀胱出口功能的藥物。

1.2方法

1.2.1術前準備? 術前常規予以普通灌腸。

1.2.2 A組? 采用經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）的治療方法，具體如下。采用硬膜外麻醉，取截石位，術中沖洗液選用5%甘露醇溶液（青島華仁藥業股份有限公司，國藥準字 H20056726，生產批號：C1402086），電切功率及電凝功率分別設定為160、80 W，在Olympus電切鏡系統下施行手術。即在內鏡監視攝像系統直視下持電切鏡經尿道外口進鏡入尿道，然后逐漸進入膀胱內，進鏡過程中注意觀察患者的尿道情況、尿道外括約肌和精阜位置、前列腺中葉及側葉增生程度，中葉突入膀胱內的長度與左、右輸尿管開口位置的關系，明確是否存在膀胱結石、膀胱內腫瘤等病變可能，在排除膀胱內結石、膀胱內腫瘤等病變后，予以行前列腺中葉電切術，辨別手術的近端標志點為膀胱頸，遠端標志點為精阜，先分別于5點和7點處由近端標志點至遠端標志點的方向電切出一標志溝，再進一步由5點順時針電切至7點處，即可將前列腺中葉電切除，切除過程中若遇有血管出血，則予以電凝止血，保持手術視野清晰，最后修整膀胱頸及前列腺尖部，用艾力克沖洗器吸出膀胱內前列腺切除組織，再次檢查手術視野無明顯出血及膀胱、后尿道無前列腺切除組織殘留后，退鏡，留置F22號三腔導尿管，往導尿管氣囊內注入生理鹽水30 ml，牽拉導尿管使水囊壓迫前列腺窩手術創面，固定導尿管接尿袋，導尿管接生理鹽水持續膀胱沖洗，注意水囊壓迫時間不超過24 h，術后使用抗生素預防感染，使用時間為3～5 d。

1.2.3 B組? 采用經尿道前列腺中葉等離子電切術聯合術后非那雄胺的治療方法，具體如下。麻醉方式、手術體位、電切及電凝功率均同A組，術中沖洗液選用生理鹽水，在司邁等離子雙極內鏡切割系統下施行手術，其手術過程同A組。術后予以口服非那雄胺片（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字 J20120071，生產批號：322541）5 mg，1次/d，持續服用6個月。

1.3觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后尿管拔除時間、術后膀胱持續沖洗時間、術中并發癥（前列腺包膜穿孔、經尿道電切綜合征、尿道外括約肌損傷、輸尿管口損傷）及術后并發癥（暫時性尿失禁、出血）發生情況。

②比較兩組患者術前及術后3、6個月時的國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質量指數（quality of life index，QOL）評分，最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）、PV。

③患者下尿路癥狀嚴重程度分類方法[5]如下。a.輕度：IPSS評分0～7分;b.中度：IPSS評分8～19分;c.重度：IPSS評分20～35分。

④QOL評分的評分標準[5]如下。a.高興：0分;b.滿意：1分;c.大致滿意：2分;d.還可以：3分;e.不太滿意：4分;f.苦惱：5分;g.很糟：6分。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料采用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術及術后相關指標的比較

B組患者的手術時間、術后住院時間、術后尿管拔除時間及術后膀胱持續沖洗時間均短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組患者的術中出血量少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術并發癥發生情況的比較

兩組術中均未并發尿道外括約肌損傷;B組患者的術中及術后并發癥總發生率均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術前、術后3個月、術后6個月臨床相關指標的比較

兩組患者術前的IPSS評分、QOL評分、Qmax、RUV、PV比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后3、6個月的IPSS評分、QOL評分、RUV、PV低于術前，Qmax高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;B組患者術后3、6個月的IPSS、QOL評分均低于A組，Qmax高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后3個月的RUV、PV比較，差異無統計學意義（P>0.05）;B組患者術后6個月的RUV、PV均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

BPH在泌尿外科住院患者中占有主導的地位，是一種常見老年化的泌尿外科疾病，其特征是組織學改變，與前列腺基質和上皮細胞的大量生長相關[6]，且隨著年齡的增長，PV逐漸增大，可導致BOO，在臨床上可能表現為LUTS、尿路感染、急性尿潴留、腎衰竭、血尿和膀胱結石等，而LUTS的發生通常與前列腺進行性肥大相關。因此，BPH對患者的QOL和日常睡眠方式產生重大影響，甚至帶來沉重的經濟負擔[7-8]。目前BPH的治療方法有觀察等待、藥物治療、植物治療、微創治療如TURP等和開放性前列腺切除術，當BPH誘發的癥狀對藥物治療無效時，常常需要手術進行干預[9]。Nimeh等[10]提出對于患有中度至重度BPH癥狀的患者以及經歷過BPH相關的急性尿潴留或其他并發癥的患者，建議進行手術干預，手術方法的選擇應根據患者的前列腺大小與解剖結構、合并癥和危險因素及外科醫生的專業技術水平進行選擇。

TURP仍然是PV在30～80 ml的BPH患者手術治療的金標準，但TURP并非總是安全的，特別是PV>80 ml和正在進行抗凝治療的患者[11]。TURP采用的是單極技術，具有其局限性，因在單極TURP切除術中，非電解質沖洗溶液（即甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇）的全身吸收和高頻電流可能會導致尿失禁、勃起功能障礙、膀胱頸狹窄、出血和經尿道電切綜合征等并發癥[12]，特別是對于大體積高齡高危BPH患者的治療，因其手術耐受性相對較差，行TURP手術治療的風險明顯升高。因此，探討一種新的手術治療策略用于治療以前列腺中葉增生為主的高齡高危BPH患者，顯得尤其重要。

經尿道前列腺等離子電切術（plasmakinetic resection of prostate，PKRP）采用的是雙極技術，其正極和負極在同一軸上，并通過陶瓷連接件相互隔離，缺少回流電流可改善切除過程中的止血效果，并減少血液損失。因雙極技術可以凝結小靜脈出血，其平均凝結深度大于最大微血管直徑，在止血能力方面優于單極TURP，能為手術提供清晰的視野，從而縮短了手術時間及減少了術中的出血量。單極TURP手術的沖洗液常常使用甘氨酸或甘露醇沖洗，為低滲沖洗液，術中容易出現經尿道電切綜合征，而PKRP在切除過程中使用沖洗液為生理鹽水，可防止經尿道電切綜合征的發生。在高齡高危的BPH患者中，常常合并有糖尿病和心臟起搏器植入史，PKRP手術沖洗液使用生理鹽水，可以降低糖尿病患者高血糖的危險，且雙極技術中缺乏通過人體的回流電流，從而對安裝有心臟起搏器患者的影響較小[12-13]。除此之外，為降低BPH圍術期出血的風險，藥物的使用也扮演著重要的作用，國內學者柳建軍等[14-16]研究發現非那雄胺可減少BPH術中及術后出血，其主要作用機制是抑制前列腺組織中微血管形成、已形成血管的收縮、抑制前列腺肌細胞血管內皮生長因子產生及前列腺組織細胞增殖和促進前列腺細胞凋亡而實現的。本研究結果顯示，B組患者的手術時間、術后住院時間、術后尿管拔除時間及術后膀胱持續沖洗時間均短于A組，術中出血量少于A組，差異有統計學意義（P<0.05），患者術后恢復較快，這與B組充分利用了PKRP雙極技術的優勢且結合非那雄胺的藥物作用機理有關，術中止血效果較好，術中視野清晰，手術過程流暢，節約了手術時間，降低了手術風險。

目前降低高齡高危的BPH患者的手術風險和提高手術安全性的問題依然是臨床手術治療高齡高危BPH患者所面臨的較為棘手問題，經尿道電切綜合征及出血是傳統單極TURP常見的手術風險，而經尿道電切綜合征的發生與術中的幾個危險因素有關，包括較高的沖洗壓力、前列腺竇未閉、手術時間延長以及使用低滲沖洗液，若手術切除時間>90 min，估計前列腺重量>45 g，且年齡>80歲，其發生率明顯增加[17]。雖然在PKRP中使用生理鹽水沖洗可降低經尿道電切綜合征的風險，但雙極技術不能防止液體吸收[18]。本研究中A組與B組術前均使用非那雄胺治療1周，術中出血量均較既往相關研究BPH患者術前未使用非那雄胺的術中出血量減少，國內學者柳建軍等[14]的研究結果也進一步證實。相比之下，本研究B組采用的手術治療策略的臨床效果更顯著，因術中出血少，手術時間短，術中的沖洗壓力小，B組患者術中并未出現并發癥，且術后并發癥總發生率低于A組（P<0.05），A組因術中前列腺出血致視野不清，出現了前列腺包膜穿孔和輸尿管口損傷，因手術時間長且術中使用甘露醇溶液出現了4例經尿道電切綜合征，手術風險明顯高于B組。B組術中采用雙極技術，其止血優勢明顯優于A組單極技術止血，且術后持續服用非那雄胺，術后出血發生率也明顯低于A組;另外，由于B組應用雙極技術，雙極切除可避免單極切除期間意外刺激附近的神經，雙極電流不影響心臟電生理，特別適用于安裝有心臟起搏器的高齡高危BPH患者，并能確保手術的安全性[19]。

本研究入選的高齡高危BPH患者均以前列腺中葉增生為主，術前均通過超聲測量IPP，國內學者喬敏等[20]提出超聲測量IPP具有重要作用，能對BPH患者是否為中葉增生型做出定性判斷，根據測量數值評估患者BOO嚴重程度，對病情輕重及預后做出初步評價。沈華等[3]研究發現，BPH患者BOO與前列腺中葉突入膀胱的距離有關，中葉突入膀胱的距離越大，發生BOO的可能性越大。但對于中重度BPH單純藥物可能無法令人滿意地緩解癥狀，根據BPH的發生發展機理，本研究B組采用手術聯合術后藥物治療的方法，取得效果滿意。有研究發現包括5-AR1、5-AR2和5-AR3在內的5-α還原酶（5-α reductase，5-AR）同工酶可以將睪丸激素轉化為雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT），DHT在前列腺的正常發育、BPH和前列腺癌的發病機理和進展中起著關鍵作用[21]。而非那雄胺是一種睪丸激素的4-氮雜甾類類似物，是5-AR2有效的特異性抑制劑，5-AR2是前列腺內酶的主要形式，非那雄胺使用24周后可使前列腺內DHT濃度水平降低70.8%[21]，可抑制5-AR2活性100倍，并使PV減小20%[22]。另外，非那雄胺還可以通過抑制間質細胞的增殖并通過與基質細胞的旁分泌串擾來誘導上皮細胞凋亡，從而減小PV[21]。本研究B組先行經尿道等離子前列腺中葉電切術，再聯合術后非那雄胺治療6個月，結果顯示，在術后3個月時B組患者的IPSS、QOL評分均降低，Qmax提高，均優于A組，但兩組患者的RUV、PV比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但在術后6個月時，B組患者的IPSS、QOL評分及RUV均低于A組，PV較A組縮小，Qmax高于A組（P<0.05）。這可能與前列腺中葉切除后，解除了BPH患者的BOO，非那雄胺在應用6個月后，可以縮小殘余的前列腺腺體，使PV進一步縮小、Qmax增大、尿流量增加，減少了膀胱內RUV，BPH患者的排尿癥狀得到明顯改善，IPSS評分下降的幅度也明顯高于A組，提高了患者的生活質量和改善了日常睡眠，降低了BPH所帶來的相關風險和并發癥的發生，從而減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，經尿道前列腺中葉等離子電切術聯合術后非那雄胺治療高齡高危BPH的短期效果優于傳統TURP，對于以前列腺中葉增生為主的高齡高危BPH是一種安全有效新的手術治療策略，能讓患者受益，可能為對以前列腺中葉增生為主的高齡高危BPH患者進行手術治療的首選方法。

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（收稿日期：2020-02-07）