麻醉期間目標導向液體治療老年患者胃腸手術術后的臨床效果

漆啟榮 李娜 黃彥 胡英東

[摘要]目的 探討麻醉期間目標導向液體治療對老年患者胃腸手術術后快速康復的影響。方法 選取2017年9月～2019年9月在我院需住院接受胃腸手術治療的80例老年患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為常規液體治療組（40例）和目標導向液體治療組（40例）。常規液體治療組采取常規液體治療，而目標導向液體治療組采取麻醉期間目標導向液體治療。比較兩組老年患者的麻醉優良率、平均拔管時間、手術中輸液量、平均住院時間以及麻醉期間行胃腸手術老年患者的平均心率和平均動脈壓、術后并發癥。結果 目標導向液體治療組的優良率高于常規液體治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。目標導向液體治療組的心率和平均動脈壓均低于常規液體治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。目標導向液體治療組的平均拔管時間和平均住院時間短于常規液體治療組，術中輸液量少于常規液體治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。目標導向液體治療組的并發癥總發生率低于常規液體治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 麻醉期間目標導向液體治療對于老年患者行胃腸手術后的快速康復有著良好的影響，效果確切，并且對于麻醉期間維持老年患者的血流動力學平穩、改善老年患者的腦氧供應、減少術后并發癥的發生有著非常重要的作用。

[關鍵詞]麻醉期間目標導向液體治療;老年患者;胃腸手術;術后快速康復

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0146-04

Clinical effect of target-directed fluid in the treatment of elderly patients after gastrointestinal surgery during anesthesia

QI Qi-rong? ?LI Na? ?HUANG Yan? ?HU Ying-dong

Department of Anesthesiology， Huidong County People′s Hospital of Huizhou City in Guangdong Province， Huidong 516300， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of target-directed fluid therapy during anesthesia on the rapid recovery of elderly patients after gastrointestinal surgery. Methods From September 2017 to September 2019， 80 elderly patients in our hospital who needed to be hospitalized for gastrointestinal surgery were selected as the research subjects. They were divided into the conventional liquid treatment groups （40 cases） and the target-directed liquid therapy group （40 cases） according to the random number table method. The conventional liquid-treated group took conventional liquid therapy， and the target-directed liquid therapy group took target-directed liquid therapy during anesthesia. The anesthesia excellent rate， average extubation time， intraoperative infusion volume， average hospitalization time， average heart rate and average arterial pressuree of elderly patients undergoing gastrointestinal surgery during anesthesia， postoperative complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the goal-directed liquid treatment group was higher than that of the conventional liquid treatment group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate and mean arterial pressure of the target-directed fluid treatment group were lower than those of the conventional fluid treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The average extubation time and average hospitalization time in the goal-directed fluid treatment group were shorter than those in the conventional fluid treatment group， and the amount of infusion during the operation in the goal-directed fluid treatment group was less than that in the conventional fluid treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the target-directed fluid treatment group was lower than that in the conventional fluid treatment group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Target-directed fluid therapy during anesthesia has a good effect on the rapid recovery of elderly patients after gastrointestinal surgery， and the effect is accurate， and it also plays an important role in maintaining the hemodynamic stability of the elderly patients， improving the cerebral oxygen supply of the elderly patients and reducing the incidence of postoperative complications.

[Key words] Goal-directed fluid therapy during anesthesia; Elderly patients; Gastrointestinal surgery; Rapid recovery after surgery

麻醉期間，液體治療方案的選擇對于老年患者術后快速康復的影響非常關鍵。目前，關于圍術期液體治療尚無統一的方案[1]，常規的液體治療方案對于普通患者而言可能影響不大，但是對于合并有多種內科疾病的老年患者而言，不但效果欠佳，而且稍有不慎，即可釀成無法估計的后果。因此，有必要根據老年患者的生理病理特點，在麻醉期間采取一種有針對性的目標導向液體治療。這種目標導向液體治療方法是通過PiCCO連續監測患者血流動力學指標反映出患者的心臟前負荷情況，從而指導麻醉醫生采取個體化的液體治療方案，其目的是在提供老年患者生理需要量和保障組織器官灌注的前提下盡量減輕液體治療的副作用，以最合適的輸液量維持老年患者重要臟器功能的穩定，加快老年患者的術后康復。研究顯示，麻醉期間目標導向液體治療的應用可縮短老年患者的平均住院時間，降低患者術后傷口感染的發生率和死亡率[2-3]。本研究旨在探討麻醉期間目標導向液體治療對老年患者術后快速康復的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月～2019年9月我院收治的80例接受胃腸手術治療的老年患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為常規液體治療組（40例）和目標導向液體治療組（40例）。常規液體治療組中，男25例，女15例;年齡61～82歲，平均（67.21±2.45）歲;體重（57.66±17.12）kg;ASA Ⅱ級患者18例，Ⅲ級患者22例;體重指數19～31 kg/m2，平均（26.12±3.14） kg/m2。目標導向液體治療組中，男25例，女15例;年齡61～81歲，平均（67.75±2.12）歲;體重（57.21±17.68）kg;ASA Ⅱ級患者19例，Ⅲ級患者21例;體重指數19～30 kg/m2，平均（26.56±3.11）kg/m2。兩組的年齡、性別、體重、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①具備胃腸手術治療指征;②知情同意本次研究;③術前均神志清楚，重要臟器功能正常，無心律失常，無麻醉禁忌證，無周圍血管病變。排除標準：①意識障礙;②無手術指征。所有患者和家屬知情同意本研究，且本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

兩組老年患者入室后均靜脈給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，產品批號：181202）0.3～0.5 mg，常規監測心電圖、血氧飽和度、無創血壓。在心電監護下行靜脈麻醉誘導，給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，產品批號：20190704）0.025～0.05 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，產品批號：5A190816）1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（人福醫藥股份有限公司，產品批號：91D03081）2～3 μg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產品批號：190704，規格：5 ml∶50 mg）5～6 mg/kg。術中給予靜吸復合全身麻醉，七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，產品批號：19052531）1～2%吸入麻醉，靜脈微量泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（人福醫藥股份有限公司，產品批號：90A06101）0.1～0.2 μg/（kg·min），維持患者術中BIS值在45～60之間。麻醉成功后行動靜脈穿刺置管，監測患者中心靜脈壓、有創動脈血壓。術中根據手術時間長短，靜脈間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，手術結束停止微量泵注靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥，帶管送入麻醉后恢復室（PACU）進行復蘇。

常規液體治療組根據中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、尿量等指導老年患者采取常規液體治療，麻醉誘導之前給予羥乙基淀粉注射液（華潤雙鶴藥業股份有限公司，批號：M201806063）3 ml/kg經中心靜脈輸注補充代償性血管內容量的擴張量，結合患者CVP、MAP、尿量等指標指導術中輸液。若患者的尿量在0.5 ml/（kg·h）以上且平均動脈壓≥65 mmHg、CVP在8～12 cmH2O之間，則繼續進行觀察。若患者的平均動脈壓<65 mmHg且CVP在8 cmH2O以內則給予250 ml復方氯化鈉注射液（湖南康源制藥有限公司，批號：19070805C05）輸入，若無效則給予250 ml羥乙基淀粉注射液經中心靜脈輸入，若經上述處理后平均動脈壓仍然<65 mmHg或血壓降低超過基礎值的20%則應用血管活性藥物升高血壓。若術中出血比較多，則根據床邊血氣分析的結果補充適量的懸浮紅細胞（廣東省惠州市中心血站，批號：20191215）。

目標導向液體治療組根據PiCCO連續監測老年手術患者術中心臟指數（CI）、每搏量變異（SVV）的變化采取麻醉期間目標導向液體治療。根據血流動力學指標情況指導老年患者術中的液體治療，若患者的CI≥2.5 L/（min·m2），患者的SVV>13%，且患者MAP≥65 mmHg，則繼續觀察;若患者SVV<13%且CI≤2.5 L/（min·m2），則觀察患者的SVV度，在SVV<13%的情況給予250 ml相關癥狀15 min內經中心靜脈輸入，觀察患者的擴容效果。若SVV仍然<13%則繼而觀察CI是否≥2.5 L/（min·m2），若達標則觀察5 min后繼續評估，若經上述處理后CI仍然<2.5 L/（min·m2）則應用血管活性藥物升高血壓。若術中出血較多，則根據床邊血氣分析的結果補充適量的懸浮紅細胞。

1.3觀察指標

比較兩組老年患者的麻醉優良率、平均拔管時間、手術中輸液量、平均住院時間以及不同時間老年手術患者平均心率和平均動脈壓、術后并發癥，其中麻醉優良率評價標準如下。①優：麻醉效果好，無術中知曉，生命體征穩定;②良：生命體征輕微波動;③差：達不到上述標準[4]。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

使用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者麻醉效果的比較

目標導向液體治療組的優良率高于常規液體治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后平均心率以及MAP的比較

治療前，兩組患者的平均心率和MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;目標導向液體治療組患者治療后的平均心率和MAP與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;常規液體治療組患者治療后的平均心率和MAP高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;目標導向液體治療組患者治療后的平均心率和MAP低于常規液體治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者平均拔管時間、手術中輸液量、平均住院時間的比較

目標導向液體治療組的平均拔管時間、平均住院時間短于常規液體治療組，手術中輸液量少于常規液體治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發癥總發生率的比較

目標導向液體治療組的并發癥總發生率低于常規液體治療組，差異有統計學意義（χ2=6.013，P<0.05）（表4）。

3討論

手術過程中，容量治療主要目的一方面在于改善患者術中液體不足所致的組織低灌注和隱匿性低血容量，另一方面避免輸液過多導致的外周組織水腫和心功能不全。但常規的血流動力學監測指標具有滯后性，無法準確地對患者容量狀況進行實時評估，因此，在老年患者的手術中，特別是胃腸手術的患者，借助限制性液體治療可更好地指導液體治療，避免組織器官水腫的出現[5-6]。但限制性液體治療容易發生老年患者術后低血壓，導致組織器官的灌注不足而對老年患者的組織愈合產生不良影響，增加肺部感染和其他重要臟器功能障礙等并發癥發生的風險，進而對老年患者的術后快速康復產生不良影響。目標導向液體治療是一種個體化的液體治療方案，其通過PiCCO連續監測患者的CI、SVV，可更準確地預測患者的心血管系統對于液體輸入的反應情況，精確估計患者心血管系統的前負荷狀況，從而評估患者術中的容量狀態[7-9]，進而指導麻醉醫生術中對患者進行有針對性的液體治療。

目標導向液體治療是通過PiCCO連續監測患者術中的血流動力學變化，指導麻醉醫生術中恰當及時地進行液體治療，從而增加組織器官灌注和提高心輸出量，促進患者氧供增加的一種個體化的治療方法，其可減輕組織器官的損傷，縮短術后的平均住院時間，且不會增加發生腸道水腫的風險率，對于老年胃腸手術患者術后的快速康復有良好的促進作用[10-14]。在老年患者胃腸手術麻醉期間，應用目標導向液體治療可縮短患者平均住院時間，降低感染風險發生率，促進患者手術預后的改善。目標導向液體治療的核心在于通過PiCCO連續監測患者血流動力學指標，準確判斷患者心血管系統的前負荷狀態，從而指導麻醉醫生術中的液體輸入，使患者術中的組織氧供增加，避免液體輸入不足或過量所導致的患者組織器官的損傷，對于維持術中生命體征穩定和術后恢復具有重要作用[15-20]。

本研究結果顯示，目標導向液體治療組的麻醉優良率、平均拔管時間、手術中輸液量、平均住院時間、平均心率以及MAP較常規液體治療組更好，差異有統計學意義（P<0.05）;目標導向液體治療組的并發癥總發生率低于常規液體治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，麻醉期間目標導向液體治療對于老年患者行胃腸手術術后快速康復的效果確切，可維持老年患者圍術期的血流動力學穩定，改善老年患者組織器官的氧供應，減少術后并發癥的發生。

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（收稿日期：2019-12-04）