采用上下文、模態和心理學分類法對我院用藥錯誤的回顧分析

陳雪 李欣宇 邱峰

[摘要]目的 了解我院用藥錯誤（ME）發生的基本情況和原因并提出防范措施，為醫院藥品管理提供參考。方法 對我院2012年4月～2018年7月上報到合理用藥國際網絡中國中心組臨床安全用藥監測網的ME監測報告進行回顧分析，提取其中錯誤因素、錯誤內容、錯誤分級、發生地點，并根據發生經過及涉及的藥品進行上下文、模態和心理學分類。結果 2012年4月～2018年7月共有ME 687例，其中ME前3位是中樞神經系統藥物（14.39%）、抗腫瘤藥物（13.66%）和激素及其相關藥物（11.45%）。高警示藥物ME有158例，以胰島素類（36.71%）和非腸道或口服化療藥（25.32%）居多。發現ME的人員主要是藥師（81.22%）。ME主要發生在調配階段（87.77%），其發生ME的主要因素是看似聽似（42.62%），其次是審核不足和疲勞，分別為22.22%和13.27%;ME主要是基于行動的錯誤（45.11%）和基于記憶的錯誤（30.85%）。處方階段ME發生的主要因素是知識欠缺即基于知識的錯誤（65.79%）。結論 通過對ME的監測及報告，以不斷發現和了解ME發生的原因，改善醫護人員對ME的認知和加強藥師審方培訓，對患者用藥安全有重要意義。

[關鍵詞]用藥錯誤;醫院藥品管理;心理學分類

[中圖分類號] R969? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0188-05

Retrospective analysis of medication errors in our hospital using contextual， modal and psychological classification

CHEN Xue? ?LI Xin-yu? ?QIU Feng

Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing? ?400016， China

[Abstract] Objective To understand the basic situation and causes of medication error （ME） in our hospital and put forward preventive measures， so as to provide reference for hospital medication management. Methods A retrospective analysis of the ME monitoring report reported by our hospital from April 2012 to July 2018 to the international network rational use of drug， China central group clinical safety drug monitoring network was conducted， the error factors， error content， error classification and location were extracted， and contextual， modal and psychological classification was made according to the occurrence and the drugs involved. Results There were 687 cases of ME from April 2012 to July 2018， and the top 3 categories were the central nervous system （14.39%）， anti-tumor drugs （13.66%） and hormones and related medications （11.45%）. There were 158 cases of ME involved high-alert medications， most of which were insulin （36.71%） and parenteral or oral chemotherapy medication （25.32%）. Pharmacists （81.22%） were the main discoverers of ME. ME mainly occurred in dispensing stage （87.77%）， and the main contributing factors were look alike and sound alike （42.62%）， followed by inadequate review （22.22%） and fatigue （13.27%）. And there were mainly action-based （45.11%） and memory-based （30.85%） errors in dispensing stage. The main factor leading to ME in the prescribing stage was lacking knowledge （65.79%）. Conclusion Through monitoring and reporting ME， the causes of ME can be continuously discovered and understood. In addition， it′s of great significance for patients′ medication safety to improve the medical staff′s cognition of ME and strengthen the training of pharmacists in checking prescription.

[Key words] Medication error; Hospital medication management; Psychological classification

用藥錯誤（medication error，ME）被定義為藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在或直接的損害[1]。防范ME對確保患者用藥安全和減少醫療機構不必要的成本支出具有重要意義[2-3]。防范的最好方式是深入分析ME如何發生，并將其進行合理的分類[4]。因此在實踐中，采用一個完整的系統來評估ME的危害、根因和心理學方面有益于優化交流和預防未來的錯誤[5]。國內ME描述性研究大多是基于ME報告中的條目進行描述，沒有系統化分類，也不利于根因的追溯。

本研究引入一種系統化ME分類方法——上下文、模態和心理學分類法（contextual，modal and psychological classification），以探究ME涉及的人與系統的原因。上下文分類描述了錯誤的基本情況即錯誤相關的時間、地點、藥物和人物;模態分類展示了錯誤發生的模式即藥物錯誤發生的階段和原因;心理學分類基于心理學著重于以人為核心來描述并解釋錯誤。此種分類方法不僅可以清楚了解ME發生的基本情況，同時可以做到根因追溯以便制定防范措施管理ME[6]。本研究對我院的ME進行上下文、模態和心理學分類，旨在探尋ME發生的原因，由此提出錯誤防范措施，降低醫療機構用藥風險，更好地確保患者安全。

1資料與方法

1.1一般資料

對我院2012年4月～2018年7月上報到合理用藥國際網絡（international network rational use of drug，INRUD）中國中心組臨床安全用藥監測網的ME監測報告進行回顧分析。

1.2方法

從INRUD中國中心組臨床安全用藥監測網導出的原始Excel表，提取發生地點、錯誤因素、錯誤分級、錯誤發現人員，根據報告內容進行分類，組織兩名藥師對原始數據進行復核完成統計。為避免重復統計，在整個階段中如果一個錯誤在多個環節間發生傳遞，則僅對始動階段進行統計，如醫生處方錯誤，如果藥師審方未發現導致ME，則只在醫生處方階段統計;藥師階段的ME僅對調配錯誤進行統計。用Excel對數據進行統計和再評價。ME分級參照《中國用藥錯誤專家管理共識》[1]標準，具體見表1。高警示藥品（high-alert medication）是指使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品，其判別參照《我國高警示藥品推薦目錄2015版》[7]。

采用上下文分類用來了解ME發生的基本情況，即錯誤的分級、錯誤發生的地點、涉及的藥物以及發現人員;模態分類旨在了解其是如何發生的，即錯誤發生的階段，錯誤發生的原因;心理學分類[4，8-9]具體見圖1。心理學上將錯誤分為計劃中和執行中的錯誤。計劃中基于知識的錯誤是指缺乏知識導致的錯誤;基于規則的錯誤指在實踐過程中由于遵守不完善、不規范的規則或者沒有遵守完善的、規范化的規則發生的錯誤。執行中基于行動的錯誤（過失）指的是由于疏忽一個人做了他并不打算做的事情而引發了錯誤;基于記憶的錯誤（失誤）是指遺忘或者基于錯誤的記憶引發的錯誤。

2結果

2.1 ME的上下文分類

我院2012年4月～2018年7月上報的ME共計687例，依據嚴重程度由輕至重為A級3例，占0.44%，B級604例，占87.92%，C級75例，占10.92%，D級3例、E級2例（表2）。

687例ME涉及藥物357種，其中中成藥占比8.70%，生物制品占比13.49%，化學藥占比77.81%。除去3例環境隱患，2例溶媒和1例腹膜透析液導致的ME，余下的681例ME涉及的藥品依據《新編藥物學（第17版）》[10]的藥品分類方法分布如表2，發生ME前3位的是中樞神經系統藥物（14.39%），抗腫瘤藥物（13.66%）和激素及其相關藥物（11.45%）。涉及高警示藥物的ME有158例，主要有胰島素類、非腸道或口服化療藥、對育齡人群有生殖毒性的藥品、口服降糖藥、造影劑、抗血栓藥、強心藥以及腹膜和血液透析液9大類。其中胰島素涉及的ME數量居首位占比36.71%，其次為非腸道或口服化療藥（25.32%），具體見表2。

絕大部分ME的發生地點在藥房：門診藥房（39.88%），內科住院藥房（26.49%），外科住院藥房（21.25%）;其次是發生在醫生辦公室（11.06%），護士站（0.73%），病房（0.29%），口服擺藥室和門診輸液室（均為0.15%）。發現ME的人員中81.22%是藥師，其次是患者及其家屬（10.19%），護士（6.84%），醫生（1.75%）。

2.2 ME的模態分類

ME發生的階段主要在調配階段，共計603例（87.77%），其次是處方階段76例（11.06%），轉錄和給藥階段均為0.58%。處方階段影響ME發生的因素主要為知識欠缺（65.79%），疲勞（21.05%）和看似聽似，即藥名相似、外觀相似（look alike and sound alike，LASA）（13.16%）。值得注意的是這76例中92.11%是藥師審方時發現并攔截上報，7.89%由護士發現并上報。調配階段影響ME發生的因素分布情況具體見表3，居首位的是LASA（42.62%），其次是審核不足和疲勞，分別是22.22%和13.27%。此階段的ME 79.87%由藥師發現并攔截，11.46%由患者或其家屬發現，6.71%由護士發現，1.96%由醫生發現。

2.3 ME心理學分類

687例ME中，42.21%為基于行動的錯誤，28.24%為基于記憶的錯誤，20.96%為基于規則的錯誤，8.59%為基于知識的錯誤（表4）。各階段ME的心理學分類如圖2所示，調配階段以基于行動和記憶的錯誤為主，處方階段以基于知識的錯誤為主。

3討論

本研究通過上下文、模態和心理學分類系統了解ME發生的基本情況（涉及的地點、藥物和發現人員）以及如何發生（發生的階段、錯誤因素、錯誤內容），而且引入心理學的概念以人為核心來解釋ME發生的原因，為制定預防ME的策略提供了參考。基于知識的錯誤，其預防措施可以從人員因素著手改善，基于規則的錯誤主要從合理規范的規則制定入手，基于行動和基于記憶的錯誤這部分是執行正確計劃時產生的錯誤，主要是從外部環境的改善來加以預防。

3.1完善信息化和自動化建設，優化藥品管理，預防過失與失誤

從整體來看，心理學分類提示ME主要是執行中的錯誤，人非圣賢，孰能無過，安全源于設計[11]，信息化、自動化的完善可以建立一個穩定的線上用藥安全環境，彌補人員因素的不足，高效、快捷的攔截錯誤，更好地確保患者用藥安全。一方面建議升級醫院信息系統（HIS），嵌入前置審方模塊，實時監測處方的合理性，并及時攔截錯誤;加入ME上報模塊，便于醫生主動上報;對LASA、高警示藥品能夠彈窗提示。另一方面建議引入條碼技術，調配和給藥階段做到一人一藥一碼，確保萬無一失。最后，開放權限便于相關審方人員獲得完整的患者信息，避免審核不足。

本院ME發生的階段主要是調配階段，影響調配階段ME發生的主要因素有LASA、審核不足和疲勞，這與《中國用藥錯誤專家共識》[1]中的數據相似。心理學分類結果提示，此階段主要是基于行動和記憶的錯誤，因此主要從外部環境的改善來預防。①建立易混淆藥品目錄，調整其庫位，設置不同的標簽;②新進藥品以及特殊包裝、數量單位者及時對藥師展開培訓;③及時更新高警示藥品目錄;④合理排班以減少藥師工作負荷和疲勞。

3.2完善相關制度/規則，預防基于規則的錯誤

首先，應該貫徹遵循護士和藥師的職業制度——三查七對、四查十對;其次，加強執行雙人復核制度，一人不在崗應暫停發藥或給藥;最后，遵循5R原則即正確的患者、正確的劑量、正確的給藥方式、正確的藥品、正確的給藥時間，如有偏差應拒絕給藥或調配，并及時與處方醫生溝通更正。

3.3加強醫務人員培訓，提升業務能力，預防基于知識的錯誤

①開展藥品知識培訓。基于知識的錯誤占比少，但其是處方階段ME首要的錯誤因素。因此應該加強醫務人員的藥品知識培訓（尤其是高警示藥物），并輔以ME案例競賽、考核考試等方式，提升監測、防范ME的能力，從根源上減少基于知識的錯誤。

②加強藥師審方能力培訓。超過4/5的ME是由藥師發現，可見藥師審方在確保患者用藥安全的重要意義，應該加強醫院藥師處方審核能力培訓，讓藥師做好患者安全用藥的守門人。

③培養良好的ME上報環境。研究表明，25%～44%的ME可以預防[12]，處方和給藥階段的ME對患者造成的潛在傷害更大，對于預防具有重要意義。但本研究結果發現ME主要發生在調配階段，而處方、給藥階段極少，這與之前研究[2，12-14]ME主要發生在給藥階段，其發生率為29.1%～62.7%的結果不一致[15]。我院ME上報是自愿原則，這提示護士和醫生在上報ME方面存在一些問題。醫生工作負荷大，出于對自身醫術的自信和工作量大不能及時上報ME[5-6]，而護士作為臨床安全用藥的守門人，“三查七對”制度要求其復核處方再給藥，但其ME的上報現狀不容樂觀。據臺灣一項對涉及5家教學醫院838名護士的調查結果，僅有52.4%的護士有上報ME的經驗[16]，同時大陸一項關于臨床護理人員ME認知調查顯示護理人員對給藥階段ME的認知率僅為30.43%[16]。文獻研究表明[14，17-21]護士上報ME少的主要原因是忽視沒有發生不良結果的ME，其他還有出于對醫生的信任或是知識缺乏導致審核不足;害怕受到懲罰或是同行嘲笑;上報ME耗時等。ME的上報旨在讓醫務人員更加及時、有效地了解ME，并由此分享經驗更好地預防其發生，確保患者用藥安全。因此可以通過知識案例競賽，講座、論壇的方式改善醫務人員特別是護士對ME的認知，并創建無責上報ME的安全用藥文化，完善自愿上報者獎勵制度。

本研究的局限性在于：由于ME的上報遵循自愿原則，本研究發現上報者主要是藥師，上報的錯誤主要發生在調配階段，這可能與現實情況存在偏差。后期還需要根據前期研究結果，制定具體整改措施，減少錯誤發生，并且進行前后對比來證實方法的科學性及有效性。

綜上所述，ME的管理任重而道遠。通過對ME的監測及報告，以不斷發現和了解ME發生的原因，此外，改善醫護人員對ME的認知和加強藥師審方培訓，對患者用藥安全有著重要意義。

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（收稿日期：2020-03-26）