淺析《金匱要略》相反藥對的運用與臨證啟示

劉小翠　王壯　葉瑩

【摘 要】：《金匱要略》中的用藥配伍多以相須為用，相反用藥較少，但卻常有奇效。本文摘取其中4條原文使用的相反藥對，即附子粳米湯中的附子反半夏、赤丸中的烏頭反半夏，甘遂半夏湯中的甘遂反甘草，栝樓瞿麥丸中的栝樓根反附子，在查閱相關文獻的基礎上，總結仲景、注家對相反藥物的運用情況和注解認識，以及現代對相關藥物的有關研究和應用，以為臨床更好的認識和使用這些“相反藥對”提供參考。

【關鍵詞】：《金匱要略》、相反藥對、注家

【中圖分類號】R95【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）06-18--01

“相反”是指兩種藥物組合后會帶來許多的副作用，《太平圣惠方》是現存最早記錄“十八反”的書籍[1]?！八帉Α笔侵竷煞N藥物組合后具有增效的作用[2]。相反配伍自古以來被認為是用藥禁忌，最早在《神農本草經》被提及：“勿用相反、相惡者”[3]，但后代醫家使用相反藥對，取其相反之性而收獲奇效。

1 《金匱要略》中相反藥對運用情況

1.1 附子粳米湯方

《腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸肋逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”專治寒飲腹痛。此方中附子與半夏相反，附子散寒溫陽，半夏辛溫燥濕，雖半夏辛燥，會使附子悍烈之性增強，但兩者相合，取其君臣相輔相成之意[4]，再用粳草棗緩和兩者藥性。經古今用量折算，仲景附子半夏用量比例接近1：4[5]。

1.2 赤丸方

《腹滿寒疝宿食脈證并治第十》：“寒氣厥逆，赤丸主之?！敝髦魏嬝誓娌∽C。此方中烏頭、細辛通痹溫陽，半夏、茯苓除痰止嘔，烏頭與半夏配伍，取其相反相成之效，得其相互激蕩之用。使除痰利飲、溫陽散寒之力增強。仲景烏頭半夏用量比例為1：2。

1.3 甘遂半夏湯方

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！敝髦瘟麸嫴∽C。此方中芍藥抑木養陰，甘遂驅水化飲，半夏除痰化結，甘草用以緩和甘遂藥性。甘草與甘遂相反相成，增強去除留飲的功效。仲景甘遂甘草用量比例為1：1[6]。

1.4 栝蔞瞿麥丸方

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！敝髦紊显锵潞ＶC。此方中栝蔞根、薯蕷潤燥止渴生津，茯苓、瞿麥健脾淡滲利水，附子溫腎行水。附子與栝蔞根相反，此為去性取用。經古今用量折算，仲景附子栝蔞根用量比為1：2[5]。

2 《金匱要略》注家對相反藥對運用的討論

2.1 附子（烏頭）-半夏藥對

程林在《金匱要略直解》中指出：“附子粳米湯的腹中寒氣只有大辛大熱的附子才能溫之，逆滿嘔吐只有配伍半夏才能緩解[7]?！标愋迗@的《金匱方歌括》載有：“附子（烏頭）應先煎減其毒，附子（烏頭）必須制熟方可入藥[8]?！鼻宕苋什?、王旭高等醫案，近代醫家蒲輔周等治驗均有附子（烏頭）-半夏藥對，且取得較好療效，可見當辨證為寒飲引起的腹痛或厥逆，用此二藥配伍，可對疑難雜癥有特效。但“十八反”的確是前人的經驗教訓總結，使用時需謹慎。

2.2 甘草-甘遂藥對

甘遂半夏湯中甘遂與甘草配伍使用，注家們對此解釋不一，但大體上以兩種說法為主。一種是認為兩藥配伍使用相反之性加強攻飲之力，如徐彬《金匱要略論注》所載：“甘草反甘遂而加之，取其戰克之力也。”魏之繡的《續名醫類案》中記載著：“甘草和甘遂合用可以減少甘遂的副作用[9]?！壁w良仁在《金匱方衍義》一書中寫道：“甘草一定程度上制約了甘遂的毒性，提高了甘遂的使用效果[10]?！背塘帧⒏邔W山同此見。雖兩種看法有出入，但都未否認甘遂與甘草不能同用。甘遂畢竟有毒，所以應注意其煎服法，如孫思邈《千金方》言：“甘遂半夏同煎，芍藥甘草同煎，最后將二汁加蜜合煮?！边@樣較為安全。

2.3 附子-栝蔞根藥對

尤在涇的《金匱要略心典》中記有：“枯萎翟麥丸中的附子可以用來增補陽氣，翟麥可以行水氣?！庇秩绯淘苼怼督饏T要略直解》載有：“瞿麥利劑也，用以滲利水氣，佐附子之純陽，則水氣宣行，而小便自利?！?/p>

3 現代有關相反藥對的研究與應用

3.1 實驗研究

附子粳米湯方中需炮附子6-10克，半夏10克[11]。原文中附子使用炮制品，王超等用未經炮制的烏頭和半夏同煎，發現二者同煎后雙酯型二萜生物堿（劇毒成分）顯著增加[12]。劉文龍將加工過的半夏和附子同煎，副作用減少，安全性顯著提高[13]。羅洪瑜等通過收治300例患者應用附子的臨床試驗發現：常規劑量的附子需煎煮1-2h，而200g以上的附子，則需煎煮2-3h[14]。仲景原文中未提到附子要先煎，但以水八升，煎取一升，故筆者推斷此為延長煎煮時間減緩毒性，且配伍粳棗草緩和附子峻烈藥性?？梢娛褂酶阶优c半夏的相反藥對要注意附子和半夏都要使用炮制品，且附子宜煎2h來減少不良事件的發生。

赤丸方中需烏頭6g，半夏12克[11]。實驗研究發現，6g范圍內的川烏、草烏在配伍12g半夏均不會出現毒性增強或療效降低的情況[15]。有學者經過臨床實踐經驗認為，10-15g炮烏頭內服不需先煎久煎[16]。也有學者通過實驗認為，烏頭劑量大于60g后，要求務必煎煮2小時[17]。雖然烏頭的毒性受藥材產地、炮制方式、煎服方法、患者耐受能力等因素的影響，但使用大劑量烏頭的確需要久煎來降低毒性。可見使用烏頭與半夏的相反藥對，要注意炮烏頭量需在臨床用藥劑量內，且宜久煎。

甘遂半夏湯現代用量：甘遂6-12g，甘草6-10g[11]。有現代學者認為，將兩者放在一起煎服時，當甘草的量小于甘遂時，并不會造成不利影響，但當甘草的劑量大于甘遂時，會產生一些副作用[18]?，F代實驗研究表明甘草與甘遂同用可以增加肝臟損傷后修復和抗炎作用[19]，至于兩者同用對其他器官影響如何，還需繼續探索。雖甘遂半夏湯原文中未提到甘遂是否要炮制，但經實驗研究甘遂醋制后具有減毒作用，能夠降低腎臟的毒性損傷[20]。甘草與各種類型的錯甘遂配伍后會帶來不同的作用，在促進癌癥和保護肝臟和腎臟方面，炙甘草的效果更好[21]。蜂蜜甘淡潤，可制約甘遂的峻烈藥性，以達到攻逐而不傷正的效果。因此，在應用這一相反藥對時，甘遂需炮制并配伍炙甘草。

栝蔞瞿麥丸現代用量：天花粉6g，炮附子9g[11]，楊正騰等通過實驗觀察到栝蔞根與附子配伍并未增加其相對的毒性[22]。故筆者認為在應用栝蔞瞿麥丸時選取炮附子為宜，并按照仲景原文方法制以蜜丸服用，安全度則會有所提高。

3.2 臨床應用

附子粳米湯臨床上多用于治療急慢性胃炎、潰瘍性結腸炎、小腸疝氣等病。張廷滸認為生附子與炮半夏合用可以直搗寒飲凝聚之處，并用本方治療寒飲腹痛數十例，效果明顯，未見毒副作用[23]。陳朝暉用此方治療痛經、前列腺痛、腎性水腫也收獲奇效[24]。

赤丸每次的服用量必須控制在1-2g，一旦服用過量會對人體造成一定的傷害。張仲景為赤丸制作了丸藥掛衣，可以不用煎服。正如王付所說，它是寒痰證的主要治療方，可用于治療臟腑夾痰癥[25]。王付應用此方時選取生川烏配伍姜半夏治愈1例冠心病，制川烏配伍姜半夏治愈1列血管閉塞性脈管炎[26]。

甘遂半夏湯臨床上辨證加減治療胸膜炎、肺心病腹水、小兒哮喘等病證，療效甚好[27]?；粲裆瓚酶仕彀胂臏珪r，選取醋甘遂末配伍制半夏沖服治療腎積水19例，有效率達89%[28]。

栝蔞瞿麥丸中使用小劑量炮附子，毒性較小，故可入丸劑，每次服用為梧子大（9g），強調以知為度，此方在臨床上也用水煎法。臨床上用此方加減辨治前列腺肥大癥、不孕癥、復發性口腔潰瘍等癥[29]，張琪教授認為只要辨證為上燥下寒，寒熱錯雜，陰陽兩虛的疾病可用此方，并用此方在治療難治性泌尿系統疾病方面有所建樹[30]。

4 結語

早期的“十八反”都對藥物經驗的總結，都是從實踐中得來的，有著重要的作用，必須予以重視。在臨床中使用對立藥物雖然會帶來一些副作用，但其使用效果更加顯著，這就要求醫者選擇適當炮制的藥物，配伍能增加藥效并制約毒性的藥物，考究劑量，叮囑患者煎服的注意事項，應以口嘗煎液無麻辣感，服藥后觀察患者有無惡心不適等癥狀，適時調整方藥。

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