中早期股骨頭壞死怎么辦？

龔小東

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-18--01

股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）在臨床上又被稱之為股骨頭缺血性壞死，是一類較為常見的骨科疾病。股骨頭壞死的發(fā)生與患者股骨頭骨折、股骨頭血管病變等導(dǎo)致該處血供阻斷相關(guān)，該病對(duì)人們的健康造成嚴(yán)重威脅，患者具有極高的致殘率。股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制相對(duì)較為復(fù)雜，且該病的自然進(jìn)程為先累及部分股骨頭的承重區(qū)，從而引起該處股骨頭塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨下骨發(fā)生骨折，最終引發(fā)髖關(guān)節(jié)退變癥狀。若中早期股骨頭壞死患者未能及時(shí)接受治療，則易導(dǎo)致病情進(jìn)展，多數(shù)患者將因股骨頭部位疼痛以及髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)下降而導(dǎo)致該處的功能喪失。那么，若患者被診斷為中早期股骨頭壞死時(shí)該如何應(yīng)對(duì)呢？以下見解此類疾病的幾種常用治療方法。

一 藥物保守治療方法

1.1 抗凝、降脂藥物治療

股骨頭壞死發(fā)生病機(jī)假說多樣，其中有兩種假說指出該病的發(fā)生與患者體內(nèi)脂質(zhì)水平相關(guān)。其一假說指出，股骨頭壞死病變關(guān)節(jié)的骨髓當(dāng)中脂肪細(xì)胞含量水平升高，而另一假說則指出，細(xì)胞中脂肪含量的增多易導(dǎo)致其細(xì)胞機(jī)能發(fā)生障礙或細(xì)胞死亡。糖皮質(zhì)激素則可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的脂肪代謝發(fā)生紊亂，進(jìn)而引發(fā)高脂血癥;另有研究者發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平增高也易導(dǎo)致股骨頭壞死。針對(duì)于上述假說，抗凝、降脂藥物被應(yīng)用于該病的治療，且取得較好療效。其中，降脂藥物能有效促進(jìn)患者患處骨髓基質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，并抑制其分化脂肪細(xì)胞的過程。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，臨床常用的他汀類藥物同時(shí)可發(fā)揮成骨、改善患者股骨頭處血供狀態(tài)以及發(fā)揮抗炎功效。而抗凝藥物在本病患者的治療中可抑制患者機(jī)體內(nèi)血小板活化過程，糾正血液中高凝、低融狀態(tài)，從而有效改善骨內(nèi)的微循環(huán)狀態(tài)，從而起到預(yù)防發(fā)生股骨頭壞死以及抑制該病進(jìn)展的作用。

1.2 血管擴(kuò)張藥物治療

股骨頭壞死的病理基礎(chǔ)之中也包含靜脈阻塞，在封閉的系統(tǒng)當(dāng)中，若靜脈壓水平>動(dòng)脈壓水平，則將導(dǎo)致動(dòng)脈血供受損，引發(fā)的缺血狀態(tài)則成為骨壞死的成因。對(duì)于股骨頭壞死患者而言，采取高劑量西地那非、伊洛前列素等血管擴(kuò)張藥物治療有助于增加患者股骨頭血流量，此類藥物在改善患者病情方面具有重要作用。

1.3二磷酸鹽藥物治療

積累性細(xì)胞功能的紊亂是作為股骨頭壞死的一大病因，該病因?qū)е鹿羌?xì)胞功能紊亂并在臨床上表現(xiàn)為股骨頭處骨組織學(xué)變化以及鈣磷代謝變化。而采用二磷酸鹽類藥物治療則能有效抑制早中期股骨頭壞死患者破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨吸收。結(jié)合“骨再吸收的增加會(huì)導(dǎo)致患者股骨頭發(fā)生塌陷”的學(xué)說以及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，采用二磷酸鹽治療能有效延緩患者股骨頭壞死癥狀進(jìn)展并減少股骨頭塌陷。

二 股骨頭壞死物理治療方法

2.1 體外沖擊波治療

歐洲國家最先開展體外沖擊波治療股骨頭壞死疾病。該治療方法的原理是利用沖擊波直接效應(yīng)與流空效應(yīng)對(duì)股骨頭進(jìn)行沖擊治療。體外沖擊波可直接穿過軟組織與液體，從而在骨和軟組織面上發(fā)揮作用，體外沖擊波在股骨頭壞死組織、硬化帶交界面可形成反射或出現(xiàn)能量吸收;體外沖擊波治療過程中產(chǎn)生的高能沖擊波能激活患者體內(nèi)成骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞形成新骨。該方法在治療中早期股骨頭壞死患者的效果明確，多數(shù)患者在術(shù)后保持較好的關(guān)節(jié)功能，且復(fù)發(fā)率極低。

2.2 高壓氧治療

高壓氧治療主要是依據(jù)氣體于液體當(dāng)中溶解度與氣體分壓呈正比原理，高壓氧治療可有效提高患者股骨頭處微環(huán)境的溶解氧濃度水平，有效增加血氧彌散量以及血氧彌散距離，從而改善股骨頭病變區(qū)的血流狀態(tài)，為股骨頭病變組織再生以及該處功能的恢復(fù)提供基礎(chǔ)環(huán)境。此外，高壓氧治療還能阻止缺血性壞死患者的股骨頭發(fā)生塌陷。

三 手術(shù)治療

3.1 髓芯單純減壓手術(shù)治療

髓芯單純減壓手術(shù)最早是被用于股骨頭壞死的活檢診斷，但研究者經(jīng)過血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者在接受髓芯單純減壓手術(shù)治療后，其股骨頭的血流量發(fā)生改變且該處骨內(nèi)壓力被解除，此后該術(shù)式才用于股骨頭壞死的治療。該手術(shù)治療目的在于降低患者股骨頭內(nèi)壓力，從而改善股骨頭壞死部位的血液供應(yīng)，起到緩解髖關(guān)節(jié)疼痛的作用。臨床發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓手術(shù)治療相比于藥物保守治療更為有效。

3.2 髓芯減壓手術(shù)+骨形態(tài)蛋白（BMP）、間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）治療

臨床上發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者的股骨近端內(nèi)成骨細(xì)胞活力以及其數(shù)量水平相比于正常人更低。臨床上針對(duì)該病的研究也認(rèn)為，間充質(zhì)細(xì)胞在配合髓芯減壓手術(shù)植入股骨頭壞死的區(qū)域能發(fā)揮更高的療效。針對(duì)于股骨頭壞死患者，采取股骨頭鉆孔髓芯減壓手術(shù)結(jié)合植入骨形態(tài)蛋白（BMP）、BMSCs、骨膜骨顆粒以及抗凝藥物等可發(fā)揮較好的療效，建議患者在醫(yī)師指導(dǎo)下接受該術(shù)式治療。

3.3 髓芯減壓手術(shù)+內(nèi)支撐物治療

臨床治療與研究發(fā)現(xiàn)，單純采用髓芯減壓手術(shù)治療后，股骨頭壞死患者股骨頭的力學(xué)性能下降，導(dǎo)致該處股骨頭的軟骨下骨更易發(fā)生塌陷。因此，在近年來臨床上針對(duì)接受該手術(shù)治療患者往往聯(lián)合使用內(nèi)支撐物治療。接受該術(shù)式+內(nèi)支撐物治療的患者在術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)檢查分析中均為出現(xiàn)異常骨密度，患者不易發(fā)生假體松動(dòng)或表現(xiàn)出放射性透光線情況，因此，髓芯減壓手術(shù)+內(nèi)支撐物治療的整體效果滿意，該術(shù)式也被臨床推廣使用。

3.4 骨瓣移植手術(shù)與截骨術(shù)治療

針對(duì)股骨頭壞死患者的傳統(tǒng)骨移植手術(shù)治療主要采用死骨移植。而帶有血管蒂骨瓣或選擇骨膜瓣移植時(shí)，由于骨瓣帶血管蒂，能有效保持其活力，且移入部分血管能與受區(qū)對(duì)應(yīng)血管交通，在術(shù)后可增加患者股骨頭處血運(yùn)狀態(tài)，從而發(fā)揮支撐頭軟骨作用，可避免術(shù)后發(fā)生軟骨塌陷。而截骨術(shù)則是把股骨頭壞死患者股骨頭塌陷與壞死部位從其負(fù)重區(qū)處移開，并用其與健康部分作為股骨頭支撐部位。截骨術(shù)手術(shù)在對(duì)股骨頭壞死患者臨床治療技術(shù)難度較高，患者在術(shù)后骨折端的愈合時(shí)間相對(duì)較長，且術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)更高，此類術(shù)式在臨床上的應(yīng)用受到限制，建議患者在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎選擇該術(shù)式治療。

四 小結(jié)

早中期股骨頭壞死是當(dāng)前臨床治療上的一大難題，針對(duì)本病的治療受到醫(yī)師與患者們的廣泛關(guān)注。臨床上建議被診斷出早中期股骨頭壞死患者及早到醫(yī)院接受針對(duì)性治療，早期治療可采用藥物治療及物理療法等保守治療方法，對(duì)于癥狀較嚴(yán)重患者，建議在醫(yī)師指導(dǎo)下接受髓芯單純減壓手術(shù)，髓芯減壓手術(shù)+BMP、BMSCs治療，髓芯減壓手術(shù)+內(nèi)支撐物治療以及骨瓣移植手術(shù)、截骨術(shù)治療。