改良前外側(cè)入路RSL翻修柄治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效研究

梅亮　邱魏　張磊　杜義　漆剛　陳國富　朱達軍　梅紫安

【摘 要】：目的：回分析利用改良髖關節(jié)前外側(cè)入路RSL翻修柄治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法：選取2017年9月—2019年5月我院收治35例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，采用改良髖關節(jié)前外側(cè)入路，應用RSL股骨翻修柄假體行半髖關節(jié)置換。結(jié)果：患者平均隨訪6月-2年，手術時間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，下地行走時間術后2-7天，術后半年采用Harris髖關節(jié)評分：疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活動范圍（3.5±0.4）分，總分（91.8±2.6）分;優(yōu)32例，良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論：選擇改良髖關節(jié)前外側(cè)入路利用RSL股骨翻修柄行半髖關節(jié)置換術治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折手術時間短，術中出血量少，下地負重時間短，術后無關節(jié)脫位等并發(fā)癥。

【關鍵詞】：改良髖關節(jié)前外側(cè)入路：RSL股骨翻修柄;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;高齡老年人

【中圖分類號】R681【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）06-18--02

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共35例，均為單髖，其中合并2種疾病的6例，3種的20例，4種的5例。

1.2 治療方法

排除手術禁忌癥，在穩(wěn)定內(nèi)科疾病的基礎上，盡早行手術治療。

1.3 手術方法

手術采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，患者取平臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點為中心行縱形切口，向上至股骨大粗隆上4-5cm，向下至大轉(zhuǎn)子下方4-6cm。縱向切開闊筋膜，確認臀中肌前后緣，II型和R型：采用保留臀中肌后1/3，前側(cè)臀中肌連同臀小肌、關節(jié)囊一起向前側(cè)掀開，肌纖維處鈍性分離，常規(guī)股骨頸截骨。Ⅲ、Ⅳ、V型：找到骨折分離的大轉(zhuǎn)子，沿臀中肌肌纖維方向于前、后緣鈍性分離，將大轉(zhuǎn)子連同臀中肌、臀小肌向上掀開，弧形切開關節(jié)囊并保留。常規(guī)股骨頸截骨，盡量保留股骨距，若無法保留者，從轉(zhuǎn)子間骨折處連同近端游離骨折塊、股骨頸及股骨頭一并取出，即可滿意顯露髖臼。保留股骨距者，將股骨距及小轉(zhuǎn)子骨折塊復位，予鋼絲環(huán)扎固定。逐級擴髓至假體穩(wěn)定后，將取出股骨頭、頸及骨折塊在假體外側(cè)復位，以測量原有偏心距及假體頸長度，通過假體近端孔穿過鋼絲，再將合適的RSL生物型人工雙極股骨翻修假體柄插入，自體股骨頭松質(zhì)骨植入柄與髓腔縫隙，壓實，選用合適頸長的股骨頭假體植入，假體安裝完畢后，將帶有臀中肌、臀小肌的大轉(zhuǎn)子骨折塊通過柄上鋼絲固定回原處。“雞尾酒”（羅哌卡因75mg+地塞米松5mg+生理鹽水50ml）封閉關節(jié)囊、肌肉斷端、皮下層，縫合關節(jié)囊，逐層常規(guī)關閉切口，放置引流。

1.4 術后處理

所有患者常規(guī)應用抗生素及抗凝藥物，切口內(nèi)常規(guī)留置引流管24～72h，并記錄引流量。麻醉清醒后在充分鎮(zhèn)痛的基礎上盡早鼓勵指導患者行床上下肢肌肉力量鍛煉，引流管拔出后病人扶助行器下地行走，行康復訓練。

2 結(jié)果

手術時間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，輸紅細胞平均0.23U，下地行走時間術后2-7天。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，術后平均8天出院。患者平均隨訪6月-2年，隨訪期間無脫位、感染、松動等并發(fā)癥。術后半年采用Harris髖關節(jié)評分標準對療效進行評定：滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。其中疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活動范圍（3.5±0.4）分，總分（91.8±2.6）分;優(yōu)32例（91.4%），良3例（8.6%），優(yōu)良率100%。術后1年8月后有3例死亡，2例死因為急性腦出血。1例因一氧化碳中毒。

3 討論

3.1 治療方法選擇

傳統(tǒng)非手術治療導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。手術固定方式有外固定架，動力髖螺釘，Gamma釘，解剖鎖定板，PFNa等，但高齡患者，多伴有多種內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松嚴重，采用以上內(nèi)固定方法很難堅強固定，導致內(nèi)固定失敗，從而加重患者身體與經(jīng)濟負擔。葉茂等也認為對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折關節(jié)置換可早期下床及減少早期并發(fā)癥的發(fā)生率。GromovK，HommaY等研究也表明髖關節(jié)置換近年來已成為老年髖部骨折的重要治療方案。綜上所述，保守治療及手術內(nèi)固定的治療對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果較差，特別是對合并多種內(nèi)科疾病及嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，而人工髖關節(jié)置換術治療，在避免這些問題的基礎上，還具有避免髖內(nèi)翻及臥床并發(fā)癥的優(yōu)點。

3.2 手術入路

人工髖關節(jié)置換的手術入路眾多，包括前外側(cè)入路、前方入路、外側(cè)入路與后外側(cè)入路等。從眾多研究中已經(jīng)證實，入路方式的不同直接影響髖關節(jié)置換的臨床治療效果。目前，臨床采用改良前外側(cè)入路與后外側(cè)入路為主。至于，哪一種是最佳入路，臨床上仍然存在較多的爭議。我科利用改良髖關節(jié)前外側(cè)入路即充分利用大粗隆骨折線，將大轉(zhuǎn)子連同臀中肌、臀小肌向上掀起，不需切開臀中肌及臀小肌;大轉(zhuǎn)子臀中肌止點完整的，影響肢體內(nèi)收、外旋的則保留臀中肌后1/3，“S”形沿股骨大轉(zhuǎn)子向前貼骨切開，達小轉(zhuǎn)子水平，關節(jié)囊也按此方法切開。術后重建其完整性，既簡化操作，減少出血，并有效保持患髖的外展肌力，有利于早起術后恢復。遠期并發(fā)癥上可以減少關節(jié)脫位的發(fā)生。而陳慶華等研究也表明選擇改良前外側(cè)入路行半髖關節(jié)置換術治療不穩(wěn)定粗隆間骨折較后外側(cè)入路手術時間短，術中出血量少，住院時間短，術后無關節(jié)脫位，綜合療效優(yōu)于PSA半髖關節(jié)置換術。郭團茂也有相關報道。

3.3 假體的選擇

股骨假體分為骨水泥和生物固定。采用骨水泥固定，雖可獲得即刻穩(wěn)定性，但骨水泥置入綜合征卻會給手術帶來災難性的后果。如一過性低血壓、心律失常、心跳驟停、甚至死亡等。而生物固定則可大大避免這些問題，遠期骨長入后假體松動發(fā)生也較低。該組患者采用生物固定，手術時間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，輸紅細胞平均0.23U，下地行走時間術后2-7天。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，術后平均8天出院。術后隨訪期間無脫位、感染、松動等并發(fā)癥。術后Harris髖關節(jié)評分總分（91.8±2.6）分;優(yōu)32例（91.4%），良3例（8.6%），優(yōu)良率100%。說明采用RSL股骨翻修柄假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術時間短，出血量少，住院時間短，并發(fā)癥少，術后功能恢復滿意等優(yōu)點，這些優(yōu)點的取得歸功于它獨特的設計特點。其表面設計采用全涂層，表面金剛砂粗糙面支持骨整合，達到即刻穩(wěn)定，也利于骨的長入，提高的假體遠期的生物穩(wěn)定性;本例采用的加長翻修柄充分利用股骨髓腔的特點，峽部充分填充，依靠股骨假體中、遠端固定。避免了股骨近端因骨折無法有效固定的弊端，其獨特的錐形幾何形態(tài)設計，表面有8個銳利側(cè)棱嵴以及相鄰側(cè)棱嵴形成的溝槽增加了冠狀面和矢狀面的抗旋能力，提高了穩(wěn)定性。

參考文獻

彭燁，唐佩福，張立海.髖部股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型與治療策略[J].中國骨傷，2018年05期.

鞏棟，謝衛(wèi)強，劉軍，等.人工關節(jié)置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2019-03-05.

吳斌，林明俠，沈?qū)幗?老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術的臨床結(jié)局分析[J].實用骨科雜志，2018年12期.