改良前外側入路RSL翻修柄治療高齡股骨轉子間骨折的臨床療效研究

梅亮　邱魏　張磊　杜義　漆剛　陳國富　朱達軍　梅紫安

【摘 要】：目的：回分析利用改良髖關節前外側入路RSL翻修柄治療高齡股骨轉子間骨折的效果。方法：選取2017年9月—2019年5月我院收治35例高齡股骨轉子間骨折的患者，采用改良髖關節前外側入路，應用RSL股骨翻修柄假體行半髖關節置換。結果：患者平均隨訪6月-2年，手術時間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，下地行走時間術后2-7天，術后半年采用Harris髖關節評分：疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活動范圍（3.5±0.4）分，總分（91.8±2.6）分;優32例，良3例，優良率100%。結論：選擇改良髖關節前外側入路利用RSL股骨翻修柄行半髖關節置換術治療高齡轉子間骨折手術時間短，術中出血量少，下地負重時間短，術后無關節脫位等并發癥。

【關鍵詞】：改良髖關節前外側入路：RSL股骨翻修柄;股骨轉子間骨折;高齡老年人

【中圖分類號】R681【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）06-18--02

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共35例，均為單髖，其中合并2種疾病的6例，3種的20例，4種的5例。

1.2 治療方法

排除手術禁忌癥，在穩定內科疾病的基礎上，盡早行手術治療。

1.3 手術方法

手術采用腰硬聯合麻醉或者全麻，患者取平臥位，以股骨大轉子頂點為中心行縱形切口，向上至股骨大粗隆上4-5cm，向下至大轉子下方4-6cm?？v向切開闊筋膜，確認臀中肌前后緣，II型和R型：采用保留臀中肌后1/3，前側臀中肌連同臀小肌、關節囊一起向前側掀開，肌纖維處鈍性分離，常規股骨頸截骨。Ⅲ、Ⅳ、V型：找到骨折分離的大轉子，沿臀中肌肌纖維方向于前、后緣鈍性分離，將大轉子連同臀中肌、臀小肌向上掀開，弧形切開關節囊并保留。常規股骨頸截骨，盡量保留股骨距，若無法保留者，從轉子間骨折處連同近端游離骨折塊、股骨頸及股骨頭一并取出，即可滿意顯露髖臼。保留股骨距者，將股骨距及小轉子骨折塊復位，予鋼絲環扎固定。逐級擴髓至假體穩定后，將取出股骨頭、頸及骨折塊在假體外側復位，以測量原有偏心距及假體頸長度，通過假體近端孔穿過鋼絲，再將合適的RSL生物型人工雙極股骨翻修假體柄插入，自體股骨頭松質骨植入柄與髓腔縫隙，壓實，選用合適頸長的股骨頭假體植入，假體安裝完畢后，將帶有臀中肌、臀小肌的大轉子骨折塊通過柄上鋼絲固定回原處。“雞尾酒”（羅哌卡因75mg+地塞米松5mg+生理鹽水50ml）封閉關節囊、肌肉斷端、皮下層，縫合關節囊，逐層常規關閉切口，放置引流。

1.4 術后處理

所有患者常規應用抗生素及抗凝藥物，切口內常規留置引流管24～72h，并記錄引流量。麻醉清醒后在充分鎮痛的基礎上盡早鼓勵指導患者行床上下肢肌肉力量鍛煉，引流管拔出后病人扶助行器下地行走，行康復訓練。

2 結果

手術時間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，輸紅細胞平均0.23U，下地行走時間術后2-7天。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥，術后平均8天出院?；颊咂骄S訪6月-2年，隨訪期間無脫位、感染、松動等并發癥。術后半年采用Harris髖關節評分標準對療效進行評定：滿分100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。其中疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活動范圍（3.5±0.4）分，總分（91.8±2.6）分;優32例（91.4%），良3例（8.6%），優良率100%。術后1年8月后有3例死亡，2例死因為急性腦出血。1例因一氧化碳中毒。

3 討論

3.1 治療方法選擇

傳統非手術治療導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內翻畸形等并發癥的發生率居高不下。手術固定方式有外固定架，動力髖螺釘，Gamma釘，解剖鎖定板，PFNa等，但高齡患者，多伴有多種內科疾病，骨質疏松嚴重，采用以上內固定方法很難堅強固定，導致內固定失敗，從而加重患者身體與經濟負擔。葉茂等也認為對高齡股骨轉子間骨折關節置換可早期下床及減少早期并發癥的發生率。GromovK，HommaY等研究也表明髖關節置換近年來已成為老年髖部骨折的重要治療方案。綜上所述，保守治療及手術內固定的治療對于高齡股骨轉子間骨折治療效果較差，特別是對合并多種內科疾病及嚴重骨質疏松的老年患者，而人工髖關節置換術治療，在避免這些問題的基礎上，還具有避免髖內翻及臥床并發癥的優點。

3.2 手術入路

人工髖關節置換的手術入路眾多，包括前外側入路、前方入路、外側入路與后外側入路等。從眾多研究中已經證實，入路方式的不同直接影響髖關節置換的臨床治療效果。目前，臨床采用改良前外側入路與后外側入路為主。至于，哪一種是最佳入路，臨床上仍然存在較多的爭議。我科利用改良髖關節前外側入路即充分利用大粗隆骨折線，將大轉子連同臀中肌、臀小肌向上掀起，不需切開臀中肌及臀小肌;大轉子臀中肌止點完整的，影響肢體內收、外旋的則保留臀中肌后1/3，“S”形沿股骨大轉子向前貼骨切開，達小轉子水平，關節囊也按此方法切開。術后重建其完整性，既簡化操作，減少出血，并有效保持患髖的外展肌力，有利于早起術后恢復。遠期并發癥上可以減少關節脫位的發生。而陳慶華等研究也表明選擇改良前外側入路行半髖關節置換術治療不穩定粗隆間骨折較后外側入路手術時間短，術中出血量少，住院時間短，術后無關節脫位，綜合療效優于PSA半髖關節置換術。郭團茂也有相關報道。

3.3 假體的選擇

股骨假體分為骨水泥和生物固定。采用骨水泥固定，雖可獲得即刻穩定性，但骨水泥置入綜合征卻會給手術帶來災難性的后果。如一過性低血壓、心律失常、心跳驟停、甚至死亡等。而生物固定則可大大避免這些問題，遠期骨長入后假體松動發生也較低。該組患者采用生物固定，手術時間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，輸紅細胞平均0.23U，下地行走時間術后2-7天。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥，術后平均8天出院。術后隨訪期間無脫位、感染、松動等并發癥。術后Harris髖關節評分總分（91.8±2.6）分;優32例（91.4%），良3例（8.6%），優良率100%。說明采用RSL股骨翻修柄假體治療高齡股骨轉子間骨折具有手術時間短，出血量少，住院時間短，并發癥少，術后功能恢復滿意等優點，這些優點的取得歸功于它獨特的設計特點。其表面設計采用全涂層，表面金剛砂粗糙面支持骨整合，達到即刻穩定，也利于骨的長入，提高的假體遠期的生物穩定性;本例采用的加長翻修柄充分利用股骨髓腔的特點，峽部充分填充，依靠股骨假體中、遠端固定。避免了股骨近端因骨折無法有效固定的弊端，其獨特的錐形幾何形態設計，表面有8個銳利側棱嵴以及相鄰側棱嵴形成的溝槽增加了冠狀面和矢狀面的抗旋能力，提高了穩定性。

參考文獻

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鞏棟，謝衛強，劉軍，等.人工關節置換治療老年轉子間骨折的研究進展[J].中國現代醫學雜志，2019-03-05.

吳斌，林明俠，沈寧江.老年股骨轉子間骨折人工股骨頭置換術的臨床結局分析[J].實用骨科雜志，2018年12期.