合并感染期的耳前瘺管手術(shù)切除效果觀察

喬仲偉 王述寧 代四林

摘要：目的：探討先天性耳前瘺管合并感染期切除的可行性和臨床療效。方法：收集2014年1月～2019年12月診治的耳前瘺管合并感染膿腫期患者86例，其中男29例，女57例，年齡5～51歲;均單耳發(fā)病，左52耳，右34耳。入院后給予全身積極抗感染治療24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有耳前瘺管患者行膿腫、瘺管及炎性組織切除術(shù)，術(shù)中按常規(guī)方法切開、剝離、切除瘺管至感染后腫脹膿腫形成或肉芽形成或自行破潰的病變組織，切除或刮除病變組織至正常組織明顯處，減張間斷縫合，消除死腔，防止積液通過隨訪進(jìn)行療效觀察。結(jié)果：86例患者中，81例患者均Ⅰ期愈合，無局部感染、裂開及瘢痕等并發(fā)癥，5例患者局部皮膚輕度紅腫，延遲2d拆線。1例患者局部炎性反應(yīng)較重，給予大劑量抗炎后，痊愈。術(shù)后隨訪1～2年均未見病癥復(fù)發(fā)。結(jié)論：合并感染期的耳前瘺管可將瘺管、膿腫及炎性組織一并切除能夠達(dá)到一期愈合的目的，減少了患者二次手術(shù)、換藥的痛苦，縮短了住院時(shí)間，與常規(guī)手術(shù)比較具有同樣的手術(shù)療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：耳前瘺管感染瘺管切除 ?Ⅰ期愈合 ??復(fù)發(fā)

耳前瘺管是臨床上常見的一種外耳先天性畸形[1]，一般不合并其他畸形，可為一側(cè)或雙側(cè)，可分為單側(cè)型、分泌型、感染型[2-3]，為胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二鰓弓的6個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第一鰓裂閉合不全所致。瘺管是一種管道狹窄，可有多個(gè)分支而彎曲的盲管。管壁內(nèi)覆復(fù)層扁平上皮，管腔內(nèi)常有鱗屑和毛發(fā)，偶有膿液。其周圍組織中有毛囊、汗腺和皮脂腺，并常存在肉芽及慢性炎癥所致的不同程度纖維化組織[2，4]。瘺管可穿過耳輪腳或耳廓部軟骨，深至骨與軟骨交界處或乳突表面[2]。一般無發(fā)生于耳廓背后的傾向。感染時(shí)，局部紅、腫、熱、痛，局部溢膿。手術(shù)切除是唯一根治的方法。先天性耳前瘺管切除的傳統(tǒng)手術(shù)要點(diǎn)是徹底切除全部瘺管[2]。手術(shù)時(shí)先于瘺管內(nèi)注入亞甲藍(lán)作為顯色劑對(duì)瘺管周圍的組織進(jìn)行分離。有時(shí)未注入亞甲藍(lán)，采用硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)辨別瘺管。切口多采用梭形，有時(shí)是多個(gè)梭形切口。這種切口的優(yōu)點(diǎn)是利于切口延長(zhǎng);但缺點(diǎn)同樣明顯，容易損傷顳淺動(dòng)脈及顳淺靜脈至術(shù)中大量出血影響視野。另外這種方法會(huì)使疤痕暴露明顯，影響美觀。我科對(duì)收住的86例耳前瘺管合并感染膿腫期的患者均一次性行手術(shù)切除瘺管及膿腫，臨床觀察效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年1月～2019年12月間收治耳前瘺管合并感染膿腫期患者86例，其中男29例，女57例，年齡5～51歲;均單耳發(fā)病，左52耳，右34耳。局部表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)耳前腫脹、流膿，肉芽形成、水腫增生，或者局部皮膚隆起紅腫。瘺管口多位于膿腫的后上方（68例），僅有少數(shù)膿腫位于瘺管口上方（16例）。其中合并耳廓軟骨感染一例。

1.2治療方法

全身積極給予抗感染治療24h內(nèi)，采用局麻或全麻，兒童如局麻不能配合一般都選擇全麻。常規(guī)取仰臥位，頭偏向健側(cè)。碘伏、酒精給予術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，術(shù)中用探針探明瘺管走向，注入亞甲蘭溶液做標(biāo)記，觀察瘺管走形，沿瘺管口及膿腫做梭形切口，小彎剪切開皮下組織，沿瘺管及膿腫周圍正常組織進(jìn)行分離，后界至耳輪軟骨膜及軟骨（切除部分瘺管附著處軟骨膜及軟骨），深達(dá)顳肌筋膜。完整切除耳前瘺管及膿腫組織31例;腫脹或肉芽、水腫、增生及與周圍界限不清的55例，按常規(guī)方法剝離至界限不清處剝離子刮除病變組織至明顯可見的正常組織處，用生理鹽水、3%雙氧水反復(fù)交替沖洗術(shù)腔，止血。減張間斷縫合術(shù)腔，消除死腔，切口皮膚對(duì)位縫合，避免切緣內(nèi)陷難以對(duì)位，碘伏消毒術(shù)區(qū)，無菌敷料包扎。術(shù)后每日換藥1次，全身靜脈滴注廣譜抗生素或根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素5～7d，酌情使用激素，術(shù)后7d間斷拆除縫線。

2結(jié)果

86例患者均Ⅰ期愈合，5例患者局部輕度紅腫，延遲2d拆線，無局部感染、裂開及瘢痕等并發(fā)癥，1例患者局部炎性反應(yīng)較重，給予大劑量抗炎后，痊愈。術(shù)后隨訪1～3年無復(fù)發(fā)。

3討論

臨床上對(duì)合并急性感染的耳前瘺管多是先行膿腫切開引流、抗感染、局部換藥等治療，待局部感染控制后再進(jìn)行手術(shù)切除瘺管，但是每次耗時(shí)長(zhǎng)，多次局部換藥，增加患者痛苦和煩惱。特別是兒童患者，每次局麻換藥帶來巨大的心理創(chuàng)傷。感染控制后如未手術(shù)切除瘺管，容易再次急性感染發(fā)作[4]。急性感染軟組織蜂窩織炎期、感染波及范圍大、切除皮膚過多造成切口過大者，容易合并軟骨感染，不宜Ⅰ期手術(shù)。對(duì)于感染已基本控制，膿腫范圍比較局限，鄰近軟骨無感染跡象者，適合Ⅰ期手術(shù)。傳統(tǒng)的耳前瘺管治療是在感染期紅腫消退1～2周后才可以行耳前瘺管切除術(shù)，主要原因是感染期肉芽的增生、局部組織水腫影響瘺管的辨認(rèn)，正常組織與病變組織包膜破壞、界限不清導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高，壞死皮膚丟失過多致創(chuàng)面不能Ⅰ期修復(fù)、畸形、雙側(cè)不對(duì)稱。近幾年很多學(xué)者提出感染期行耳前瘺管切除可以取得相近的治愈率，但是并沒有被廣泛認(rèn)同和接受。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)耳前瘺管合并感染膿腫期，先行抗感染，切開膿腫，充分清洗排膿，根據(jù)情況，每1～2日換藥1次，30%～40%的患者持續(xù)換藥2～4周，局部感染控制，但許多患者往往不愿進(jìn)行瘺管切除，再次感染形成膿腫后又不能手術(shù)，為此，我們對(duì)86例耳前瘺管合并感染膿腫期患者，行Ⅰ期瘺管及膿腫切除。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中沿瘺口膿腔注入亞甲藍(lán)，使瘺管及膿腔組織顯示更加明顯，術(shù)中徹底切除瘺管及膿腫周圍組織，直達(dá)正常組織，盡量不要使瘺管及膿腔破潰，以防污染術(shù)野及瘺管殘留，術(shù)中縫合不留死腔，并減張縫合，必要時(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)后積極給予抗炎、局部換藥等綜合處理。肉芽和瘺管組織不會(huì)越過顳肌筋膜淺層，瘺管組織與腮腺和面神經(jīng)也有安全界限，內(nèi)界沿顳肌筋膜淺層很容易剝離病灶和肉芽組織，后方達(dá)耳輪軟骨處需將瘺管處軟骨膜一并游離至軟骨背面并切除;前、上、下方均以包膜及包膜外肉芽組織為界。感染期將瘺管和膿腫及炎性組織一并切除能夠達(dá)到Ⅰ期愈合的目的，減少了患者二次手術(shù)、換藥的痛苦，且為患者節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用，提高患者的滿意度。另外，近些年來，迅速發(fā)展的顯微外科技術(shù)在耳前瘺管手術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)更加明顯與突出，尤其重視無菌技術(shù)、無創(chuàng)技術(shù)、縫合技術(shù)，對(duì)切口的選擇極為重視。具有耳前瘺管合并感染膿腫期Ⅰ期手術(shù)值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]馬瑞霞，高建中，鄧文國(guó)，等.先天性耳前瘺管及耳輪后凹家系分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志2006，20（13）：615-620.

[2]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，829-830.

[3]邵源，李宏慧，等.手術(shù)治療先天性耳前瘺管75例臨床分析[J].陜

[4]何洪彬，劉愛菊，等.手術(shù)切除配合整形治療復(fù)雜性耳前瘺管的臨床療效及預(yù)后[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（17）：3522-3524.

（陳濱，通訊作者，中國(guó)人民解放軍陸軍第79集團(tuán)軍醫(yī)院耳鼻喉科副主任醫(yī)師）