螺旋CT引導下射頻消融治療肝臟繼發性腫瘤

孫秋德

摘要：探討CT在肝臟繼發性腫瘤的射頻消融治療中的臨床應用，分析其臨床價值。CT引導下的射頻消融是一種安全可靠、創傷小、併發癥輕的有效治療手段。

Abstract：Objective to investigate the clinical application of CT in radiofrequency ablation of liver secondary tumors and analyze its clinical value. CT guided radiofrequency ablation （RFA） is a safe， reliable， minimally invasive and effective treatment.

關鍵詞： 肝臟 ?腫瘤 ?射頻消融 ??計算機斷層成像

射頻消融（RFA）在原發性肝癌的治療中取得較好療效，但在肝臟繼發性腫瘤的應用研究不多。我們對肝臟繼發性腫瘤行CT引導下RFA治療報道如下。

1臨床資料

1.1 資料與方法 ?32例肝臟繼發性腫瘤，男性19例，女性13例;年齡45～79歲，平均53.4歲;其中原發灶為直腸癌10例，結腸癌7例，胃癌5例，乳腺癌3例，肺癌3例，胰腺癌2例，卵巢癌1例，淋巴瘤1例。所有病例均經手術病理或組織活檢證實，治療前均告知患者并獲得知情同意。

1.2檢查方法 術前及術后行血凝常規及肝功能檢查、AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等腫瘤相關標志物檢查。

采用GE 64排螺旋CT行平掃及增強掃描，層厚、層間距均為5mm，螺距0.75～1.5：1，重建間隔0.625mm。碘海醇注射劑60ml～100ml行增強檢查。所有采集數據傳至ADW4.4工作站進行容積再現（VR）、多平面重組（MPR）等后處理。

1.3射頻消融方法 ?術前對患者心理疏導，介紹治療程序以及注意事項，囑咐并訓練患者呼吸運動，每次屏氣幅度一致，以避免因呼吸幅度過大，致初始定位點與實際穿刺位置的誤差。根據術前CT掃描及三維重建圖像等資料預定穿刺位置、深度及角度等，患者采用平臥位或側臥位，局部消毒，局麻下行病灶局部CT平掃并三維重組圖像，再一次確認欲消融靶病灶的位置、與周圍大血管及重要解剖結構的相互關系，規劃穿刺路徑和消融靶點，確認無誤后，囑患者平靜呼吸屏氣狀態下將消融針（消融針為帶顯示針尖溫度的15G單極或集束針）進入消融靶點，開始射頻治療。消融設備采用ECO-100C微波治療儀（南京億高）。根據病灶大小、形態及消融反應，確定一個或多個消融點，每個消融點的消融時間約為5～15min。消融區域至少覆蓋病灶范圍外0.5cm。消融過程中行心電監護儀監護血壓、血氧飽和度等。治療結束后再次行肝臟CT掃描，以觀察初步治療效果及有無并發癥。

2 結果

2.1 RFA療效 ?32例共75個病灶行RFA，病灶最大直徑3cm以內6例，3～5cm之間19例，5cm以上7例;術后隨訪復查見完全消融60個病灶，不完全消融6個病灶，其中5個靶病灶形態無縮小，1個病灶縮小范圍≤50%。消融失敗9個病灶，CT圖像上見病灶形態不規則，密度不均減低，范圍略有擴大。

2.2并發癥 術后發熱（38.5°以內）12例，疼痛（需要止痛處理）9例，穿刺部位皮下血腫6例，肝包膜下血腫4例，一過性血壓升高3例，一過性血壓下降2例，少量氣胸2例。無嚴重并發癥發生。

2.3 生化檢查：與術前相比，次日肝功能16例ALT、AST輕中度增高，5例合并TBil、直接膽紅素DBil輕中度增高，一月后基本恢復正常。AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA199、NSE等與術前相比，15例輕中度下降，9例無變化，8例輕度增高。

3討論

肝臟繼發性腫瘤具有原發腫瘤的生物學特性，僅10%～20%的患者在初次評估時被認為適合手術切除[1]。探討對其非手術切除成為目前研究的重點。 RFA借助超聲、CT等引導，將消融針置于瘤灶中心，通過發射射頻，使局部腫瘤組織產生60℃～100℃高溫，發生凝固性壞死而殺死腫瘤細胞達到治療目的。

RFA的成功取決于消融針能否準確進入靶病灶中央。B超受限于其密度分辨率不高、組織結構重疊以及對發生于特殊部位如鄰近膈肌下的腫瘤顯示效果欠佳，以及僅能獲取二維影像資料進行手術規劃，具有很大的不確定性和主觀性，容易損傷周圍重要組織結構，導致消融不完全而影響療效的缺點。三維螺旋CT顯示組織結構無重疊、密度分辨率高、不受瘤灶部位限制的優勢，可以清晰顯示病灶的大小、形態、數目、強化程度和位置，為術中導向及術后復查提供可靠的依據。術前增強檢查有助于發現血管、膽管等脈管系統有無癌栓，判斷是否符合RFA。VR、MPR可以立體顯示腫瘤與血管、膽管、膈肌以及毗鄰組織的立體空間結構及其相互關系，為射頻消融的術前預案提供可靠的影像學依據，對確定進針途徑、深度及角度具有重要意義。螺旋CT具有掃描速度快的優勢，快速獲取三維容積重建成像，達到類似三維可視化技術的效果?？梢远嗥矫?、多方位快速顯示針尖與靶病灶上下、左右及前后的精確關系，便于及時調整針尖方向、進針深度，起到術中準確的引導及監測作用，具有重要的臨床價值。

主要并發癥為局部疼痛和發熱，尤以靶病灶毗鄰肝包膜的病例，疼痛較重，需要止痛干預。發熱系壞死的腫瘤組織刺激機體產生反應; RFA可造成ALT、AST、TBil、DBil等輕中度增高，但系一過性機體反應;均不需特別處理。盡管本組病例無嚴重并發癥發生，但是不可忽視的是對鄰近大血管及膽管的病灶，易損傷膽管及血管，并發膽汁瘤、肝膿腫、門脈血栓形成甚至腹腔出血等嚴重并發癥[2]。研究發現RFA并發癥輕度為5.0～8.9%，重度2.2～3.1%，死亡率僅0.1～0.5%[3]。因此RFA是一種比較安全可靠的微創治療技術。

術后即刻CT掃描，除了能及早發現有無氣胸、腹腔出血等并發癥，還能對消融效果進行初步評估。消融成功的靶病灶呈邊界相對清晰，密度較均勻減低;瘤組織壞死徹底，可呈點狀或小泡狀氣體影。病灶內可見斑點狀或小斑片狀高密度，可能是靶病灶的少量出血或殘存 。

總之，CT引導RFA治療肝臟繼發性腫瘤具有定位準確、創傷小、并發癥少、安全可靠等優點，隨著臨床治療理念的轉變以及RFA技術的發展，CT引導下的精確規范化RFA治療將會得到更廣泛的應用。

參考文獻

[1].肖永勝， 郭磊， 葉青海. 結直腸癌肝轉移外科治療[J]. 中華肝臟外科手術學電子雜志， 2019， 8（4）：294-296.

[2].董健， 劉長春， 董景輝，等.肝臟腫瘤射頻消融術后并發肝內靜脈系統血栓的回顧性研究[J].臨床放射學雜志， 2019， 38（5）.904-907.

[3].Rhim H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma[J].Abdominal Imaging，2005，30（4）：409-418.