心血管相關胸痛患者的特殊病例臨床思維拓展

肖錦蓉

如果你是一名臨床醫師，在病房里遇到這樣一名患者：男，57歲，胸痛伴壓榨感2小時，查心電圖表現為典型心肌缺血。心肌標志物均有升高，照常規臨床思維分析，患者急需行冠脈造影，但結果是：冠脈造影完全正常，咦，怎么辦？下一步應該怎樣診斷與治療？

隨著冠狀動脈造影術及冠脈CT血管成像的廣泛開展與應用，臨床上發現存在部分這樣病例：有典型心血管相關胸痛的臨床癥狀、心肌標志物及心電圖等檢驗檢查結果均符合急性冠脈綜合征而冠脈造影或冠脈CT血管成像結果陰性的病例。以下就此類相關病例進行一些臨床的探討和總結。

1.冠脈痙攣。患者表現為急性典型心絞痛型胸痛，心肌酶、肌鈣蛋白均升高，心電圖：相關導聯 ST段抬高，冠脈造影或冠脈冠脈CT血管成像正常，予以地爾硫卓及硝酸鹽制劑胸痛明顯緩解，心電圖ST段明顯回落。 患者對鈣離子拮抗劑和擴冠藥物治療明顯有效，遂臨床診斷為冠脈痙攣所致，有時也會進行診斷性治療以進一步應證初步診斷。近年來臨床上越來越多的冠脈痙攣引起的急性心肌梗死病例，特別見于大量嗜煙的年輕人，而這類病人往往動脈粥樣硬化不明顯，而僅因冠脈痙攣而死亡的患者不在少數。

2.急性心肌炎。患者有或無病前“感冒”史，發病時可有胸痛表現，心肌標志物升高，傳統意義上講心肌炎心電圖其ST段上抬涉及導聯廣泛，不符合部位及血管分布，亦無對應導聯ST段缺血性下移表現，此點可與急性冠脈綜合征相鑒別。但臨床上亦有很多心電圖并非上訴般典型，甚至出現特定導聯ST段改變。行冠脈造影或冠脈CT血管成像均無明顯異常，心肌活檢是診斷心肌炎的金標準，但基于操作的風險與收益比，且為侵入性操作，活檢應用極少。但心肌核素顯像：心肌廣泛水腫炎癥改變可做依據。

3.血栓自溶。患者癥狀、輔助檢查等均提示急性心肌缺血，但極少部分患者會出現血栓確實形成并引起血管堵塞，但在短期內血栓發生自溶現象。此時這類病例與冠脈痙攣難以鑒別，以胸痛緩解與否、鈣離子拮抗劑使用效果等可為鑒別診斷提供部分依據。

4.X綜合征。X綜合征亦屬于冠心病范疇，此類患者臨床診斷與治療與典型冠心病大致相同。但冠脈造影技術僅能顯示大血管病變，微血管微循環的病變在冠脈造影中難以發現，但此類臨床病例不在少數，特別多見于有血管危險因素（如糖尿病等）的患者，除冠心病常規治療外前列地爾等改善微循環藥物對于此類病人有較。

5. 主動脈及冠狀動脈夾層。雖然主動脈夾層波及、撕裂到冠狀動脈的并不多見，但臨床上主動脈夾層所致冠狀動脈夾層引起的冠脈缺血及閉塞即可引起急性心肌梗死，與血栓形成所致心肌梗死在臨床表現上無法區分，所以這對臨床專科醫生的在診斷與鑒別診斷上要求更高。而冠狀動脈造影對于夾層疾病危險性極大，且在診斷冠狀動脈夾層上也存在一定的操作困難與局限性，而冠脈CT血管成像檢查此時優于冠脈造影。

胸痛是心血管科常見的癥狀，心血管醫師往往很重視冠心病引起的胸痛而忽略了其他病因引起的胸痛，再加之心電圖有ST段抬高及心肌標志物有所升高，就更易思維局限于冠心病。冠脈造影檢查為診斷冠心病的金標準，但臨床醫師并不能僅依賴冠脈造影或冠脈CT血管成像，若冠脈造影或冠脈CT血管成像結果為陰性，通過上訴的幾種類型病種，我們需得到更多的總結與啟示。

所以急性胸痛、心電圖改變、心肌標志物陽性在臨床上固然是診斷急性心肌梗死的重要依據，但并非所有這類病例冠脈造影或冠脈CT血管成像均有血管狹窄和血栓的表現，極有可能出現前者符合標準而后者無異常的情況，臨床上需要我們進行全面的綜合的考慮和分析，甚至是診斷性治療，才能得出精準的判斷。