探討急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學中的實際應(yīng)用效果及價值

鐘文，項濤，鄧祥瑞

（成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

0 引言

急診醫(yī)學是教授醫(yī)師如何處理急危病人、送院途中的監(jiān)護治療、醫(yī)院內(nèi)的具體治療，以及對病人和醫(yī)療設(shè)施進行組織的問題的一門專門學科，也可叫做急救醫(yī)學或急癥醫(yī)學。急診指的是迅速地為危及病人進行初步檢查和診斷所采取的一系列行動；急救是對生命危急的患者提供的緊急醫(yī)療服務(wù)[1]。對患者進行緊急診斷和治療是一名醫(yī)學生的必備條件。在醫(yī)學生完成本科階段的醫(yī)學教育畢業(yè)后，他們需要接受的某一學科規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)就是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。隨著規(guī)范化培訓(xùn)的推廣，規(guī)范化培訓(xùn)的重要性和優(yōu)勢也在進一步展現(xiàn)，但規(guī)范化培訓(xùn)存在時間的局限性，因此在有限的時間里達到更加優(yōu)良的效果是目前研究的重點[2]。急診科作為臨床科學中重要的一環(huán)，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不可缺少的一部分。在2007年，急診“降階梯”思維被首次提出，該理論的提出人是北京朝陽醫(yī)院急診科的王佩燕教授，該思維一經(jīng)提出就引起了廣泛的重視，被稱為是急診醫(yī)學的重大創(chuàng)新，在臨床實踐當中得到了大范圍的使用[3]。為探究新思維對教學的影響價值，在此我院選取了80名急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師作為研究對象，對急診"降階梯"思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學中的實際應(yīng)用效果及價值進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇 2018年1月至 2019 年1月來我院進行急診部新規(guī)范培訓(xùn)的80名醫(yī)師作為研究對象，將其隨機分為對照組與實驗組，每組各有40名。對照組有男19名，女21名，年齡22-28歲，平均（24.34±1.85）歲；實驗組有男22名，女18名，年齡22-28歲，平均（23.47±1.27）歲。實驗組和對照組的急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師均為全國統(tǒng)招的普通高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)五年制2017年應(yīng)屆本科畢業(yè)生。實驗組和對照組在年齡、學歷、性別、一般資料等方面均無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 實驗方法。實驗組急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師在進行傳統(tǒng)教學法的同時加入“降階梯”思維進行教學，具體操作為： 在臨床急診鑒別和診斷工作中，疾病的判斷由重往輕，先檢查是否在嚴重疾病的范疇內(nèi)，排除后再檢查是否在一般疾病范疇內(nèi)，致病迅速的的疾病放在治病慢的疾病前先進行思考，根據(jù)此類思考習慣對患者的疾病進行一一甄別[4]。以眩暈的診斷治療為例，在具體運用“降階梯”思維進行接待診治時，需要做到的有：①對患者的主要癥狀和病史做到迅速的掌握，有針對性的對患者進行體格檢查；②借助儀器如：多參數(shù)心電血壓監(jiān)測儀對患者的生命體征（如呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等）進行快速的分析和評估，并進一步分析患者的的生命體征之間的矛盾性或指向性；③完成常規(guī)十八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以及血糖檢測，迅速建立靜脈通道；④對患者的病情進行再評估，詢問患者的相關(guān)病史，對結(jié)果進行完善和補充，隨時觀察病情變化，根據(jù)輔助檢查結(jié)果和病史評估病情風險，做出初步診斷和鑒別診斷并形成相對應(yīng)的救助措施；⑤著重思考以下幾個問題：患者的生命是否受到危及？鑒別、診斷該患者的疾病大致屬于那種類型？時刻結(jié)合降階梯思維法進行思考，切記不可忽略與急診科護士之間的緊密配合[5]。在所有工作完成結(jié)束后，由培訓(xùn)老師選取討論時間，對當天的學習內(nèi)容以及過程中存在的問題進行討論解決[6]。對照組采用傳統(tǒng)教學法，具體操作包括：根據(jù)急救設(shè)備、人體模型、多媒體等用具對急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師進行集中授課，首先將院內(nèi)急救知識和院前急救知識對醫(yī)師們進行一系列的講解和示范，在理論考核合格后，再進行急診室的跟班實習，在實習過程中對所學只是進行應(yīng)用，對實踐中存在的問題進行進一步解決[7]。

1.3 結(jié)果評價。對兩教學效果的各項數(shù)據(jù)進行比較分析。評判標準為：①考試成績包括基礎(chǔ)知識和實踐技能，基礎(chǔ)知識的考核采用現(xiàn)行高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試人機對話模式，試題的難度恰當，考試方式與臨床實踐的差別不大，能對臨床醫(yī)師的實際診治水平進行一個較為準確的判斷，60分以上為及格，總分100分；實踐技能的考核選取嚴重心律失常、腦干梗死、急性上消化道出血這三種急危重癥，對培訓(xùn)后實驗組和對照組的確診病例進行統(tǒng)計，該確診過程培訓(xùn)老師不得給予任何幫助，60分以上為及格，總分100分[8]；②教學滿意度，由各組培訓(xùn)老師對各自的帶組學生進行評分，85分以上為滿意、70分到85分為一般滿意、70分以下為不滿意[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理。采用SPSS 22.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用 %表示，采用“χ2”檢驗；計量資料使用（±s）表示，采用“t”檢驗。當P＜0.05則表示差異顯著且具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師的教學效果的比較結(jié)果。經(jīng)過培訓(xùn)后，比較實驗組和對照組的培訓(xùn)醫(yī)師的教學效果，結(jié)果見表1。

表1 實驗組和對照組醫(yī)師的基礎(chǔ)知識和實踐技能的比較（±s）

表1 實驗組和對照組醫(yī)師的基礎(chǔ)知識和實踐技能的比較（±s）

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2.2 兩組急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師的教學滿意度的比較結(jié)果。經(jīng)過培訓(xùn)后，比較實驗組和對照組的急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師的教學滿意度，結(jié)果見表2。

表2 實驗組和對照組醫(yī)師的教學滿意度的比較[n（%）]

3 討論

在臨床醫(yī)生觀察、診斷、治療過程中臨床思維能力都起著非常重要的作用，是醫(yī)生臨床分析診斷和解決問題能力的體現(xiàn)。而規(guī)范化培訓(xùn)對于該能力的培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)階段得到的臨床思維能力將在其一生的職業(yè)生涯中起著非常關(guān)鍵的作用。“降階梯”思維自從在二零零七年被提出后，作為臨床的診斷思維的新突破，在無數(shù)的實際應(yīng)用中經(jīng)受住了考驗，也因此廣受認可，急診醫(yī)生在運用“降階梯”思維作為臨床思維的對急診患者進行診治和判斷時，可大大降低漏診、誤診的幾率，也因此提升了患者的正確就診率，為患者的生命爭取了不可或缺的時間。所以，結(jié)合急診“降階梯”思維在規(guī)范培訓(xùn)教學中，是提高臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的最佳手段之一，也是大趨勢所為。就目前的情況而言，醫(yī)院人才隊伍建設(shè)的關(guān)鍵在于系統(tǒng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，因為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在一定程度上影響著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[10]。臨床醫(yī)學作為一門對實踐性和應(yīng)用性要求都極高的學科，急診醫(yī)學在臨床上的地位不言而喻。急救技能更是每一名臨床醫(yī)師都必須掌握的臨床技能。就我們目前的國情而言，在這個方面的工作仍然存在一定的欠缺，對于面臨著巨大社會壓力的我國的應(yīng)屆醫(yī)學生們，工作的不確定性，申請出國材料的各項準備，備考研究生或者公務(wù)員報考的時間緊迫性等，以至于他們對于臨床醫(yī)學理論學習和臨床技能的學習并沒有花費充分的精力去學習和吸收，導(dǎo)致后續(xù)參加臨床工作獨立值班后，臨床急救能力甚至未能達到及格水平，對患者的生命安全是非常不負責任的行為。因此加強對入職前的規(guī)范化培訓(xùn)必須受到重視，這是對每一個信任我們的患者的負責，也是我們應(yīng)當負起的責任。對于可以幫助提升規(guī)范性培訓(xùn)效果的手段我們都應(yīng)當嘗試并了解其相關(guān)的利弊[11]。

由此研究可知，對于急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師而言，比起單一的傳統(tǒng)教學方法，結(jié)合“降階梯”思維的教學方法的教學效果更好，其優(yōu)點在于：醫(yī)師的基礎(chǔ)知識掌握和實踐技能的考核分數(shù)都更高，教學滿意度也更高，由此可知急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學效果更佳，是更值得在臨床上推廣使用。