活動性肺結核患者血清超敏C反應蛋白血沉水平變化與預后關系分析

馮 雄, 鄭友彬

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院感染性疾病科， 海南 海口 570208)

目前的活動性肺結核指新涂陽、復治涂陽和新涂陰患者[1]。活動性肺結核是指痰涂片陽性者，證明有結核分枝桿菌排出，病灶屬于活動期，胸片上常有斑片狀陰影或是結核空洞，或者播散病灶，說明結核分枝桿菌繁殖活躍，毒力強。2010年全國性結核病流行性調查顯示，15歲及以上人群患肺結核的概率為0.46%，而活動性肺結核約占14.38%[2]。而據世界衛生組織(WHO)數據顯示，每年全球約有100萬人因肺結核死亡，導致患者死亡的主要原因是治療效果不佳，以及缺乏可靠的評價預后的指標[3]。而近些年實驗室檢查的快速發展，使得血清超敏C反應蛋白(High sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)等逐漸應用至臨床診斷肺結核中，但缺乏這兩種指標水平變化對患者預后的評估報道[4]。為此，本研究探討了活動性肺結核患者hs-CRP、ESR水平變化情況及其與預后的關系，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年5月至2019年5月間我院收治的79例活動性肺結核患者的臨床資料，根據抗結核治療4個月后的痰涂片、痰培養結果分為轉陰組(62例)及陽性組(17例)。納入標準：①符合下文診斷標準，且經痰結核菌檢查結合影像學檢查及臨床表現確診；②年齡≤75歲。排除標準：①自身免疫病患者；②入組前3個月服用過免疫抑制劑患者；③合并心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙患者；④惡性腫瘤患者；⑤合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、社區獲得性肺炎、支氣管哮喘等疾病患者；⑥合并其他類型感染疾病患者。轉陰組中男39例、女23例，年齡為25～75歲，平均(49.68±9.69)歲。陽性組中男10例、女7例，年齡為28～74歲，平均(49.78±9.78)歲。

1.2診斷標準:痰結核菌檢查陰性患者,具下列情況之一者為活動性肺結核：①X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，從未抗結核治療過的病人；②X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，正在進行規律抗結核治療未完成規定療程的病人；③原痰結核菌檢查陽性病人，正在進行規律抗結核治療未完成規定療程的病人，此次痰結核菌檢查已陰性者；④原菌陰病人抗結核治療<3個月，或原菌陽病人，初治者抗結核治療<5個月，復治者抗結核治療<6個月，中斷治療<2個月，此次痰結核菌檢查已陰性者；⑤原菌陰病人抗結核治療>3個月，或初治菌陽抗結核治療>5個月、復治菌陽抗結核治療>6個月，中斷治療>2個月，本次痰結核菌檢查陰性，但X線檢查肺部結核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結核中毒癥狀明顯，血沉增快者；如僅有本次胸片，至少觀察3個月后，若新發現活動性病變、病變較前增多、新出現空洞、痰菌轉為陽性，均視為活動性肺結核。

1.3方 法

1.3.1治療方法:所有患者均行抗結核治療：前兩個月強化期：0.5g×3/d吡嗪酰胺(國藥準字H44020947，特一藥業集團股份有限公司，0.25g*100s)、0.45g/d利福平(國藥準字H44020771，廣東華南藥業集團有限公司，0.15g*100s)、0.3g/d異煙肼(國藥準字H32022930，蘇州第五制藥廠有限公司，0.1g*100s)、0.75g/d乙胺丁醇(國藥準字H41025288，濮陽市匯元藥業有限公司，0.25g*100s)，每天1次；后4個月繼續服用利福平、異煙肼，1次/d。劑量：吡嗪酰胺15～30mg/kg，最大劑量不超過2g，利福平10mg/kg，最大劑量不超過600mg，異煙肼5mg/kg，最大劑量不超過300mg，乙胺丁醇15～25mg，最大劑量不超過1500mg，1個月減至1000mg。詳細記錄所有患者的病史，并行血液、胸透、全身體檢等檢查。

1.3.2檢測方法:分別抽取3mL所有患者入院當天(治療前)及抗結核治療后4個月(治療后)的空腹狀態外周靜脈血，置于抗凝管內，37℃，3000r/min，離心處理15min，分離血清，取上層血清，-80℃冷藏待檢。hs-CRP采用免疫比濁法檢測，試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供，檢測儀器為貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀；ESR采用魏氏法檢測，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4觀察指標:回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄并比較兩組患者抗結核治療前后的hs-CRP、ESR水平變化情況。hs-CRP正常范圍為：0～8mg/L，ESR正常范圍為：男性0～15mm/h，女性0～20mm/h。預后評定標準：治療后4個月后，臨床癥狀明顯改善，痰涂片、痰培養結果持續陰性且胸片陰影消失即視為轉陰，反之則為陽性。

2 結 果

2.1兩組患者的一般資料比較:回顧性分析兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者治療前后的hs-CRP、ESR水平變化情況比較:治療前，兩組患者的hs-CRP、ESR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的hs-CRP、ESR水平均低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)，且轉陰組患者的hs-CRP、ESR水平均低于陽性組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的hs-CRP ESR水平變化情況比較

2.3hs-CRP、ESR水平與預后的關系:多因素logistic回歸分析顯示，血清hs-CRP、ESR水平為影響活動性肺結核患者預后的獨立危險因素(P<0.01)，見表3。

表3 hs-CRP ESR水平與預后的關系

3 討 論

肺結核的防治一直以來是全球性的公共衛生問題，在部分發展中國家如中國、印度等甚是嚴重[5]。據統計數據顯示，我國自2012年起，每年的新發患者約100萬例，形勢不容樂觀。活動性肺結核是指肺結核患者的病灶處于活動期，可檢出結核分枝桿菌。目前，判斷肺結核活動期的主要方式為影像學檢查及痰涂片檢測，金標準為痰涂片檢測，但結核分枝桿菌復制染色體僅需11h，而培養周期長達4～8周，即使快速培養仍需2周時間，無法及時做出診斷并治療，對患者的預后產生不利影響[6]。此外，對于痰菌呈陰患者需進一步影像學檢查確診，而影像學檢查易受醫師的主觀評價影響。因此，尋找與活動性肺結核有關的可快速反映患者預后的生物指標具有重要意義。

C反應蛋白(CRP)作為一種急性反應蛋白，因與肺炎鏈球菌C多醣體反應而得名，而超敏C反應蛋白(hs-CRP)是指利用極為敏感的方式檢測的微量CRP。研究表明[7]，hs-CRP在正常人體內水平極低，但因自身免疫病、感染及外傷等會迅速增高，且其半衰期長、穩定性高、不受飲食影響、檢測方便、經濟、技術成熟、無晝夜差異等特點，使得其廣泛應用于各類感染性疾病診斷中。故研究hs-CRP和活動性肺結核患者的預后相關性臨床意義重大。但關于hs-CRP作為評價活動性肺結核預后的價值仍存在較大爭議。研究顯示[8]，hs-CRP對活動性肺結核預后評估的靈敏度、特異度分別為78.15%及70.59%。本研究結果表明，抗結核治療后，兩組患者的hs-CRP水平均較治療前下降明顯，且轉陰組患者的hs-CRP水平明顯低于陽性組患者，究其原因為：結核桿菌誘發肺臟的特異性及非特異性反應，血清內hs-CRP水平急劇升高，而經抗結核治療后轉陰組患者的炎癥緩解，炎性因子水平降低，從而使得hs-CRP水平低于陽性組。

紅細胞沉降率(ESR)即血沉，其是指處于靜止狀態下的紅細胞每小時下降速度[9]。人體中的紅細胞由于其細胞膜表面唾液酸中的負電荷相互排斥左右，導致細胞間相互分散懸浮下沉。一般情況下，ESR會保持動態平衡，但在如心肌梗死、具有組織變性、膠原組織病、惡性腫瘤、風濕熱、結締組織病、結核病等器質性疾病的活動期，都出現ESR水平異常升高[10]。有報道稱[11]，活動性肺結核患者血清ESR顯著加快，且其可作為評價肺結核的活動度的指標。本研究結果顯示，治療后，兩組患者的ESR水平均較治療前有所減慢，且轉陰組患者的ESR水平低于陽性組患者，考慮可能與轉陰組患者組織損傷程度較低，修復速度更快，非特異性反應更弱等因素有關。

本研究結果顯示，兩組患者血清中的hs-CRP、ESR水平均與其預后呈正相關，提示預后不良(即陽性組)患者血清中的hs-CRP、ESR水平仍處于相對較高的狀態，抗結核治療效果不佳。而Pearson 相關性分析中，hs-CRP的相關性(r=0.443)高于ESR(r=0.291)，則表明hs-CRP較ESR更為敏感，主要原因為ESR對損傷反應較慢，且不敏感，而一旦出現損傷反應，hs-CRP即表現為迅速升高，此外魏氏法檢測ESR影響因素多，易出現結果誤差。雖然李靜等[12]研究提出，使用自動血沉儀檢測ESR，快速、可靠、準確，彌補魏氏法的不足，但其與hs-CRP的極為靈敏的檢測能力比較，仍具有一定的差異。

綜上所述，血清超敏C反應蛋白、血沉水平變化與活動性肺結核患者的預后具有一定的關系，動態監測超敏C反應蛋白、血沉水平變化對評估活動性肺結核患者的預后具有指導意義。