新輔助放化療對局部進展期直腸癌術后并發癥及LARS發生影響因素分析

柴廣金， 許 曼

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院放療科， 陜西 西安 710032)

直腸癌是臨床中常見的惡性腫瘤疾病之一，在我國具有較高發病率。根據研究指出，直腸癌占我國惡性腫瘤疾病的10.20%。該病多發于中老年人，但近年來該病有逐漸年輕化趨勢。根據研究[1]指出，直腸癌采用手術方法治療效果較好，與其他治療相比，手術對患者臨床癥狀、生活質量改善情況更佳；而新輔助放化療現已成為局部進展期直腸癌治療的全新策略，可讓患者腫瘤降期縮短，提升根治性切除率，達到改善腫瘤患者預后的作用。但根據研究[2]指出，無論術前以及術后放化療對患者生理功能、生活質量有可能造成較大影響。但新輔助放化療聯合手術治療在臨床中被證實為具有較好療效，能夠提升患者保肛率。可保留肛門并不意味著患者肛門功能可恢復正常，許多直腸癌患者在治療后仍然可出現不同程度的臨床癥狀，如排便次數顯著增加、大便偏干或偏軟、便急、便不盡等多種感覺；該表現被統稱為低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)[3]。LARS可能是長期永久性的，對患者術后生活質量可造成嚴重影響[4]。基于此，本文作者結合自身臨床實踐選取115例直腸癌患者，旨在研究新輔助放化療對局部進展期直腸癌患者術后并發癥與LARS發生的影響因素，為臨床中LARS的防治提供幫助，研究結果如下所示：

1 資料與方法

1.1一般資料:2015年3月至2018年6月我院確診為直腸癌并進行新輔助放化療與手術治療患者115例作為本文研究對象，男性67例，女性48例，年齡42～78歲，中位年齡58.6歲。

1.2納入及排除標準:納入標準：①患者經病理診斷確診為直腸癌；②患者臨床資料完整；③患者愿意接受隨訪。排除標準：①曾有胃腸道手術史者；②永久性造瘺者；③患有嚴重的精神、心理疾病，并長期服用相關藥物者；④治療前已發現腫瘤轉移；⑤患有嚴重的臟器疾病或是功能障礙。

1.3方法:放療采用三維適形放療，照射區域包含原發腫瘤高危復發區域(腫瘤病灶處、直腸系膜與骶前區、中低位直腸癌加坐骨直腸窩)與區域淋巴結引流區(骨盆內骼總血管淋巴引流區、直腸系膜區、骼內血管淋巴引流區、閉孔淋巴結區)。并行同步化療方案，采用奧沙利鉑(生產廠家：江蘇紅豆杉藥業有限公司,批準文號：國藥準字H20093541)100mg/m2d1進行靜脈滴注，亞葉酸鈣(生產廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20045530)200mg·m-2·d-11～5d持續靜脈滴注，卡培他濱(生產廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20073024)2.5 g/m2，每天，連用2星期后，休息1星期。每日總劑量分早晚2次于飯后30min用水吞服。或單藥卡培他濱，放化療期間對患者生命體征、血常規、肝腎功能進行觀察，必要時給予保肝、護胃等治療。新輔助放化療后4～8周進行手術治療，由高年資的主刀醫師完成手術，采用腹腔鏡或是開服手術，術中嚴格按照直腸全系膜切除術原則進行，腸系膜下進行動脈根部結扎后并對淋巴結區域進行清掃，此時注意盆底神經的保護，隨后使用吻合器將殘余直腸與結腸行端端吻合，讓端側與結腸儲袋式能夠吻合，根據患者術中情況決定是否進行預防性回腸造瘺術，若進行于術后3個月左右行造瘺口還納術。

1.4觀察指標:通過門診或電話的方式對患者進行隨訪，時間6個月，每1個月進行一次，采用LARS量表[5]對患者有無LARS及發生后嚴重程度進行評估，該表主要反映患者低位直腸前切除術后肛門排便功能的專用方法，改量表共分為排氣失禁、稀便失禁、排便次數、里急后重感、排便急迫感5個條目，根據患者不同癥狀程度與頻率給予不同分值，得分越高證明患者癥狀越嚴重。LARS量表總分0～42分，無LARS：0～20分，21～29分為輕度LARS；30～42分為重度LARS。對發生LARS患者與未發生LARS患者一般資料進行對比，采用單因素與多因素Logistic回歸分析導致發生LARS患者的獨立危險因素，同時對兩類患者術后治療并發癥的發生進行觀察記錄，并進行分析。

2 結 果

2.1發生LARS與未發生者單因素分析:本文患者均得到隨訪，無失訪病例，其中發生LARS 46例，未發生者69例，兩者距手術完成時間、吻合口位置之間，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 發生LARS與未發生者單因素分析n(%)

2.2多因素Logistic回歸變量賦值:因單因素分析中各項變量均為多分類變量，進行多因素Logistic回歸前需對數據進行賦值。賦值情況詳情見表2。

2.3發生LARS者多因素Logistic回歸分析結果:多因素Logistic回歸分析顯示：距手術完成時間3～6個月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導致發生LARS的獨立危險因素。詳情見表3。

2.4發生LARS與未發生者術后其他并發癥發生率比較:發生LARS者與未發生者術后其他并發癥吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳情見表4。

表2 多因素Logistic回歸變量賦值

表3 發生LARS者多因素Logistic回歸分析結果

表4 發生LARS與未發生者術后其他并發癥發生率比較n(%)

3 討 論

LARS是直腸癌患者手術治療后常見的并發癥，對于患者生活質量可造成一定影響[6]。目前，隨著新輔助放化療與各種手術方式與器械在臨床中的推廣與使用，局部進展期直腸癌患者保肛率得到了顯著提升，腫瘤患者療效與之前比較亦得到顯著提高。新輔助放化療、直腸系膜切除術等措施雖讓患者保肛率得到提升，但術后發生排便功能障礙的風險也隨之提高。所以，對發生LARS的影響因素進行研究可謂臨床中患者并發癥的防治提供相關幫助，達到提高患者術后生活質量的目的。

本文研究結果表明：距離手術完成時間3～6個月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導致發生LARS的獨立危險因素。這與國內部分研究結果基本一致，與部分研究結果存在一定差異[7,8]。這應該是選取的樣本數差異與具體手術方案不同有一定關系。研究指出，隨著時間的延長，發生LARS的幾率會有所下降[9]。本文中手術后3～6個月為獨立危險因素，該階段患者肛門括約肌自行修復功能較差、且直腸肛管反射重建中有關，且LARS的發生具有一定自限性與患者自身有機體恢復功能有一定關系。輕度LARS患者，一般不需要進行治療其自行就可恢復正常，但對于重度LRS患者而言，必須采用有效的干預措施，否則對患者日后的生活將造成極大影響。臨床中有效的干預措施有：直腸灌注、生物反饋、藥物等。根據研究指出，吻合口位置越低手術時，對于肛門括約肌與周圍神經將造成明顯的損傷，并且直腸最大耐受容量也可因此受到影響；當吻合口位置越高患者肛門括約肌損傷程度越小，同時對于腸內神經叢也具有較高的保護作用，還可保證排便反射功能正常[10]。臨床中有學者也提出，吻合口與肛門距離過近，患者術后發生排便功能異常情況就越高，而當吻合與肛門距離>5cm時，并且腫瘤遠端2cm作為根治性切除距離，患者預后情況更佳，排便功能恢復更好[11]。

臨床中大量文獻指出，新輔助放化療是導致直腸癌術后LARS的獨立危險因素[12,13]。但本文中患者均接受過新輔助放化療治療，46例發生了LARS，剩余69例未發生。臨床中雖然得出了結論未進行術前放化療者，LARS發生率可顯著下降，但這些研究可能存在一定偏倚，而結論可能會引起讀者誤解，給人造成是新輔助放化療導致術后LARS，或是接受新輔助放化療更容易導致LARS，這種錯誤的直覺判斷。主要是該類文獻納入的研究對象為接受了新輔助放化療與未接受放化療者導致。目前臨床中對于接受新輔助化療治療的直腸癌患者，需根據患者個體風險的預示指標進行分析，必要時與醫生溝通采取防范措施。本文中發生LARS與未發生者其他并發癥發生率比較無顯著差異，這表明新輔助放化療不會導致發生LARS患者并發癥發生率的提高。

綜上所述，LARS是新輔助放化療直腸癌患者術后常見的并發癥，距離手術完成時間3～6個月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導致發生LARS的獨立危險因素。新輔助放化療可提高腫瘤切除率，減少手術中種植轉移，提高保肛率，同時也會增加LARS發生率，臨床中需要根據患者個體風險差異進行防范。