肌酸激酶乳酸脫氫酶在新生兒膽紅素腦病患兒血清中的表達(dá)及臨床意義

陳秀霞， 莊 超， 王彩霞， 張美英， 徐璐璐

(1.山東省青島市市立醫(yī)院兒科， 山東 青島 266000 2.山東省青島市婦女兒童醫(yī)院血液科， 山東 青島 266000)

新生兒膽紅素腦病(核黃疸)是臨床新生兒常見的一種疾病，此種疾病是由于出生一周的新生兒膽紅素毒性作用而造成的急性腦損傷，其主要是因?yàn)槟懠t素通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，沉積于基底神經(jīng)核等部位，抑制腦組織對氧的利用，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些核團(tuán)黃染，導(dǎo)致腦損傷，主要臨床表現(xiàn)為嗜睡、發(fā)熱、抽搐、昏迷等，甚至死亡，是我國新生兒致殘的重要病因[1]。總膽紅素(totalbilirubin，TBIL)是直接膽紅素和間接膽紅素的總和，TBIL水平生理性增高，引起新生兒生理性黃疸，一周左右可自行消退，TBIL病理性增高常見于新生兒病理性黃疸，應(yīng)引起高度重視，及時進(jìn)行治療。目前臨床上，主要依靠總膽紅素水平來指導(dǎo)新生兒膽紅素腦病的防治，經(jīng)早期診斷、干預(yù)可有效提高患兒的生存率。但新生兒先天代謝功能缺陷、感染、缺氧、血管外溶血、血紅蛋白病等也會影響膽紅素的產(chǎn)生和代謝，故而總膽紅素敏感性并不可靠，僅以總膽紅素水平來判斷新生兒膽紅素腦病遠(yuǎn)不夠準(zhǔn)確[2,3]。因此，為尋求能指導(dǎo)診治新生兒膽紅素腦病的生物指標(biāo)，本研究探討了血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)在新生兒膽紅素腦病患兒中的表達(dá)情況，并分析其與膽紅素腦病患兒主要診斷指標(biāo)的關(guān)系，以期為評估診斷新生兒膽紅素腦病尋求新的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2019年10月于青島市市立醫(yī)院就診的新生兒高膽紅素血癥患兒120例，所有患兒進(jìn)行頭顱核磁共振成像(MRI)及腦干聽覺誘發(fā)電位(brain stem auditory evoked potential，BAEP)檢查，其中符合新生兒膽紅素腦病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒67例為病例組，其中男性40例，女性27例，平均胎齡為(38.24±1.72)周，非膽紅素腦病患兒53例為對照組，其中男性31例，女性22例，平均胎齡為(37.85±1.64)周。兩組患兒性別、胎齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選新生兒膽紅素腦病均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②胎齡32～42周，日齡≤7d；③患兒家屬均知情同意，并簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有宮內(nèi)窘迫、窒息缺氧史；②存在顱內(nèi)出血或化膿性腦膜炎；③嚴(yán)重腦發(fā)育異常的患兒；④存在先天性畸形及感染性腦損傷，血液系統(tǒng)疾病或遺傳代謝性疾病。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并對患兒隱私及病情采取嚴(yán)格保護(hù)。

1.2樣品采集及保存:患兒均于入院時抽取空腹靜脈血5mL，置于EDTA抗凝管中，室溫下以3000r/min離心10min后分離上層清液，即為血清，并保存在-80℃超低溫冰箱中待測備用，避免反復(fù)凍融。

1.3血清CK、LDH、TBIL水平檢測:所用檢測儀器為美國OLYMPUS全自動生化分析儀，兩組患兒血清CK、LDH水平的檢測采用酶學(xué)速率法，血清TBIL水平檢測采用偶氮咖啡因比色法。

1.4BAEP檢測:所有新生兒均由五官科醫(yī)生在未知新生兒臨床病情的情況下，采用美國Nicolet生物醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)的Brovo腦干聽覺誘發(fā)電位儀于新生兒自然入睡后取平臥位對新生兒進(jìn)行檢查，檢測以左側(cè)耳為受檢耳，分別將三個金屬盤狀電極放在前額、左右乳突部位進(jìn)行BAEP波形檢測及數(shù)據(jù)定位分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較:病例組與對照組患兒胎齡、性別、出生體重及圍生期缺氧史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，病例組患兒血清總膽紅素峰值、酸中毒比例、血清TBIL水平及BAEP明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2病例組與對照組患兒血清CK、LDH水平比較:病例組血清CK、LDH水平均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 病例組與對照組患兒血清CK LDH水平比較

2.3觀察組患兒血清CK、LDH水平與血清TBIL水平、BAEP的相關(guān)性:Pearson法分析結(jié)果顯示：膽紅素腦病患兒血清CK、LDH水平分別與血清TBIL水平、BAEP均呈正相關(guān)(P<0.001)，見表3。

表3 觀察組患兒血清CK LDH水平與血清TBIL水平 BAEP的相關(guān)性

2.4多因素Logistic回歸分析影響新生兒膽紅素腦病的危險因素:根據(jù)新生兒膽紅素腦病發(fā)生與否為因變量，以新生兒性別、胎齡、酸中毒以及總膽紅素峰值、TBIL、BAEP及血清CK、LDH水平等指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，總膽紅素峰值高(OR=2.578)、酸中毒(OR=2.342)及血清CK(OR=2.211)、LDH水平(2.172)是影響新生兒膽紅素腦病發(fā)生的主要危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

新生兒膽紅素腦病是伴隨嚴(yán)重高膽紅素血癥而出現(xiàn)的臨床綜合征，由非結(jié)合膽紅素進(jìn)入腦組織并在腦細(xì)胞中沉積引起，如若不能及時診治極易導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重影響新生兒的健康發(fā)育，甚至危及生命。相關(guān)研究表明[5,6]，新生兒膽紅素腦病的發(fā)生與胎齡、出生時體質(zhì)量、總膽紅素水平、酸中毒等多種因素相關(guān)，該病臨床表現(xiàn)可分為警告期、痙攣期、恢復(fù)期及后遺癥期4期，在警告期應(yīng)根據(jù)患兒病情及時采用換血、光療、輸注白蛋白等措施，盡快降低膽紅素濃度。

膽紅素水平是新生兒膽紅素腦病發(fā)生的主要影響因素，游離膽紅素水平越高，越容易經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦組織，進(jìn)而導(dǎo)致膽紅素腦病，并引起神經(jīng)系統(tǒng)及心臟的損傷等，而膽紅素的神經(jīng)毒性主要根據(jù)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的膽紅素水平，由于膽紅素的神經(jīng)毒性存在高度選擇性的特性，其中神經(jīng)元比星形膠質(zhì)細(xì)胞更容易受到損傷，而新生兒膽紅素腦病的典型病理改變主要為神經(jīng)元壞死和區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)的膽紅素黃染，其中神經(jīng)元壞死才是膽紅素所致結(jié)果，因此只在大量的膽紅素作用下神經(jīng)元才會出現(xiàn)壞死的情況[7,8]。本研究中，病例組血清TBIL水平顯著高于對照組，表明新生兒膽紅素腦病患兒血清TBIL水平明顯升高，推測可能是因?yàn)橛捎谟坞x膽紅素通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后在腦干神經(jīng)細(xì)胞沉淀，從而造成神經(jīng)細(xì)胞中毒變性，進(jìn)而導(dǎo)致感覺誘發(fā)電位的變化，而BAEP變化是目前臨床上常用于監(jiān)測患兒腦損傷以及新生兒膽紅素腦病病情的指標(biāo)，因此認(rèn)為血清TBIL水平也是評估新生兒膽紅素腦病患兒疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。相關(guān)研究顯示[9]，膽紅素所致的神經(jīng)功能障礙均會引起B(yǎng)AEP發(fā)生明顯的變化，BAEP變化與膽紅素神經(jīng)毒性的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，可逆性的BAEP變化通常會隨著膽紅素水平的降低，逐漸恢復(fù)正常狀態(tài)，而出現(xiàn)嚴(yán)重腦損害時，BAEP則會表現(xiàn)為持續(xù)異常，患兒表現(xiàn)為聽神經(jīng)病。本研究結(jié)果顯示，病例組BAEP顯著高于對照組，提示膽紅素腦病患兒BAEP表現(xiàn)異常，可能有腦損傷存在，與陶莉[9]研究結(jié)果一致。但是還有研究表明[10,11]，臨床上僅以總膽紅素水平作為新生兒發(fā)生膽紅素腦病的評估因素并不可靠，雖然BAEP操作簡單且準(zhǔn)確性高，可靠性強(qiáng)，但BAEP異常病情大多已進(jìn)展到不可逆期，且由于其具有明顯的延遲性及主觀性，無法對病癥進(jìn)行早期診斷。

目前，臨床上尚未有能有效確診新生兒膽紅素腦病的方法，該病漏診、誤診發(fā)生率較高，如何早期預(yù)見以及采取切實(shí)可行的方案避免新生兒發(fā)生膽紅素腦病是目前國內(nèi)外廣大兒科醫(yī)生最為關(guān)心的問題。膽紅素腦病患兒血液中過高的膽紅素會引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，進(jìn)而降低心肌收縮力，增加血液粘度，造成心肌缺氧，最終導(dǎo)致心肌受損，而血清CK、LDH水平已作為一種判斷心肌損傷的重要生化指標(biāo)[12]。CK也稱為肌酸磷酸激酶，廣泛存在于心肌和腦組織中，是一個與細(xì)胞內(nèi)能量運(yùn)轉(zhuǎn)、ATP再生等存在直接關(guān)系的重要激酶，機(jī)體在正常狀態(tài)下CK含量較低，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)特殊生理變化或病理變化時CK含量呈現(xiàn)升高的趨勢，因此CK升高通常被認(rèn)為是含有CK組織細(xì)胞遭到破壞或者是細(xì)胞的通透性增強(qiáng)而引起的。LDH是一種糖酵解酶，其在人體各組織中均有表達(dá)，尤其是在心肌中含量較多，能夠催化乳酸氧化為丙酮酸，將H轉(zhuǎn)移給NAD成為NADH[13,14]。陳玉霞等[15]研究表明，與生理性黃疸相比，病理性黃疸新生兒血清CK、LDH水平明顯升高，與此研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示，病例組血清CK、LDH水平均顯著高于對照組，表明膽紅素腦病患兒血清CK、LDH水平明顯高于非膽紅素腦病患兒，而膽紅素水平過高，會造成機(jī)體心腦等器官功能障礙，引發(fā)心肌損傷，進(jìn)而導(dǎo)致CK、LDH心肌酶釋放入血，患兒血液中CK、LDH含量升高，故而推測膽紅素腦病患兒可能存在心肌受損，血清CK、LDH可作為判斷膽紅素腦病患兒發(fā)生心肌受損的診斷指標(biāo)。本研究進(jìn)一步Pearson法分析結(jié)果顯示，膽紅素腦病患兒血清CK、LDH與血清TBIL水平、BAEP均呈正相關(guān)，提示血清CK、LDH水平與新生兒膽紅素腦病的發(fā)生有關(guān)。Logistic回歸分析顯示，總膽紅素峰值高、酸中毒及血清CK、LDH水平高均是新生兒發(fā)生膽紅素腦病的危險因素，表明血清CK、LDH水平可能作為評估新生兒膽紅素腦病的參考指標(biāo)。

綜上，CK、LDH在膽紅素腦病患兒血清中水平升高，與患兒血清TBIL水平、BAEP具有一定相關(guān)性，是新生兒發(fā)生膽紅素腦病的危險因素，可能作為評估新生兒膽紅素腦病的參考指標(biāo)，但由于目前研究的局限性，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)一步研究血清CK、LDH在新生兒膽紅素腦病中的具體作用機(jī)制。