飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)后患者遠(yuǎn)期視力恢復(fù)情況角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化及相關(guān)因素探討

段 瓊， 王 飛

(1.陜西省西安市第四醫(yī)院眼科, 陜西 西安 710004 2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科, 陜西 延安 716000)

白內(nèi)障在臨床中好發(fā)于老年人群體，該病是一種致盲性疾病，如若治療不及時(shí)對(duì)患者日后生活將造成不可預(yù)計(jì)的影響[1]。我國(guó)人口年齡呈現(xiàn)老化趨勢(shì)；白內(nèi)障發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)?，F(xiàn)今白內(nèi)障患者對(duì)于視覺(jué)質(zhì)量要求越來(lái)越高，白內(nèi)障手術(shù)是快速恢復(fù)白內(nèi)障患者視覺(jué)質(zhì)量的首選方式。近年來(lái)，飛秒激光被引入白內(nèi)障手術(shù)治療中。飛秒激光的引入縮短了患者超聲乳化時(shí)間，減輕了角膜內(nèi)皮損傷。研究[2]曾指出，采用飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)治療后患者近期、遠(yuǎn)期視力得到顯著改善；且并發(fā)癥較少，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。角膜內(nèi)皮細(xì)胞位于角膜最內(nèi)層，具有維持正常角膜脫水狀態(tài)、厚度、透明性等作用[3]。而根據(jù)研究[4]指出，白內(nèi)障患者手術(shù)治療后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同程度的丟失。基于此，本文作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐選取73例我院行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在研究手術(shù)后患者遠(yuǎn)期視力恢復(fù)情況與角膜細(xì)胞變化，以及導(dǎo)致角膜嚴(yán)重丟失的相關(guān)因素，為臨床中該病患者的治療提供數(shù)據(jù)理論支持?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:2015年8與～2017年7月我院行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)治療患者73例作為研究對(duì)象，其中雙眼手術(shù)14例，單眼手術(shù)59例；男性32例、女性41例，年齡45～77歲，中位年齡55.6歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年《中華眼科學(xué)》中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者臨床資料完整，在手術(shù)后接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瞳孔形態(tài)不圓，無(wú)法散大；②眼外傷、青光眼、云翳、斜視、弱視、葡萄膜炎與高度近視疾病史；③患有精神抑郁類(lèi)疾病者或是長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物；④隨訪時(shí)失訪者。

1.3方法:手術(shù)由操作熟練的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)前1h使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(生產(chǎn)企業(yè)：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11021793)進(jìn)行滴眼，每5min1次，連續(xù)點(diǎn)滴3次，待患者瞳孔散大≥6mm后送入手術(shù)室，輸入設(shè)定數(shù)據(jù)后使用鹽酸丙美卡因滴眼液(生產(chǎn)廠家：蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084062)進(jìn)行滴眼，每5min1次，連續(xù)3次。麻醉生效后，房子開(kāi)瞼器、一次性患者接口負(fù)壓吸引固定眼球，對(duì)手術(shù)機(jī)器參數(shù)進(jìn)行再度確認(rèn)，隨后依次完成環(huán)形撕囊、激光劈核、角膜主切口、角膜側(cè)切口制作。完成后將患者送至另一張手術(shù)床完成后續(xù)的消毒、貼膜、沖洗結(jié)膜囊等步驟，使用飛秒激光膜切口分離器將角膜主切口、側(cè)切口分開(kāi)，向內(nèi)注入沿用透明質(zhì)酸鈉于前房處，使用撕囊鑷取出飛秒激光切削好的前囊片，水分離后將核塊間氣泡放出，使用超聲乳化核塊，I/A將皮質(zhì)吸凈，將眼用透明質(zhì)酸鈉注入囊袋，植入折疊型人工晶狀體，清除囊袋內(nèi)、前方處參與透明質(zhì)酸鈉，使用卡巴堿注射液注入前方，待瞳孔縮小后再度形成前方，水密性密閉角膜主切口、側(cè)切口后檢查切口有無(wú)滲漏，若無(wú)滲漏可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后使用妥布霉素地塞米松滴眼液對(duì)術(shù)眼進(jìn)行滴液，2h 1次，3d后改為1d 3次，隨后每周減少1次，術(shù)后第4周停止使用。妥布霉素地塞米松眼膏(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496)對(duì)術(shù)眼進(jìn)行涂抹，睡前1次，連續(xù)使用兩周后停用。

1.4觀察指標(biāo):手術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月檢查患者裸眼近視與裸眼遠(yuǎn)視視力，并進(jìn)行記錄。采用非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡對(duì)患者手術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行檢測(cè)；以角膜中央內(nèi)皮丟失率≥12.30%與<12.30%作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，≥12.30為角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失，<12.30為角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞一般丟失，采用Logistic回歸分析導(dǎo)致嚴(yán)重丟失的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)點(diǎn)裸眼近視視力、遠(yuǎn)視視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)變化:患者各時(shí)點(diǎn)裸眼近視、裸眼遠(yuǎn)視、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月裸眼近視、裸眼遠(yuǎn)視視力顯著高于手術(shù)前，術(shù)后1周顯著高于術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月顯著高于術(shù)后1d、術(shù)后1周；術(shù)后6個(gè)月顯著高于術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳情見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)裸眼近視視力遠(yuǎn)視視力角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)變化

2.2不同角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失患者單因素分析:術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失者40例，一般丟失者33例。單因素分析顯示：年齡、術(shù)前晶狀體核硬度分級(jí)、術(shù)前前房深度、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度是導(dǎo)致患者角膜嚴(yán)重丟失的影響因素。詳情見(jiàn)表2。

表2 不同角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失患者單因素分析n(%)

2.3多因素Logistic回歸變量賦值:單因素分析中數(shù)據(jù)均為二分類(lèi)變量，進(jìn)行Logistic回歸前需對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值；賦值情況詳情見(jiàn)表3。

2.4多因素Logistic回歸分析結(jié)果:多因素Logistic回歸分析顯示：年齡、術(shù)前晶狀體核硬度分級(jí)、術(shù)前前房深度、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度是導(dǎo)致患者角膜嚴(yán)重丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳情見(jiàn)表4。

表3 多因素Logistic回歸變量賦值

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

白內(nèi)障是致盲的原因之一，在發(fā)展中國(guó)家是主要的致盲因素，在致盲眼病中占50%或以上，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率會(huì)逐漸提高，在老齡化國(guó)家尤為明顯[5]。視力逐漸下降不僅增加患者的生活負(fù)擔(dān)，給家庭成員與社會(huì)均可造成負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)相關(guān)單位對(duì)白內(nèi)障等眼科疾病的發(fā)病率極為重視，多地開(kāi)展了有關(guān)眼科疾病的篩查工作，以求達(dá)到提前治療的目的，防止疾病加重導(dǎo)致患者失明?，F(xiàn)今，治療白內(nèi)障主要依靠藥物與手術(shù)，其中手術(shù)是根治白內(nèi)障的首選治療方法。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)自問(wèn)世以來(lái)就成為治療白內(nèi)障的首選手術(shù)方法。飛秒激光是一種眼科學(xué)與物理光學(xué)技術(shù)交界所衍生的產(chǎn)物，在多類(lèi)眼科手術(shù)中具有重要作用。現(xiàn)今飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)已成為臨床中治療白內(nèi)障的首選方法。根據(jù)研[6]究指出，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)可顯著減少超聲乳化時(shí)間與能量。角膜內(nèi)皮丟失量是白內(nèi)障患者手術(shù)后常見(jiàn)的情況。而臨床中對(duì)于飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)后患者角膜內(nèi)皮丟失量的相關(guān)因素研究較少。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)視力會(huì)造成影響，所以研究導(dǎo)致其丟失的相關(guān)因素可為臨床中治療提供幫助。

本文研究表明：患者手術(shù)后裸眼近視視力、遠(yuǎn)視視力呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，視力均顯著高于術(shù)前。這表明飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)可顯著改善患者近視與遠(yuǎn)視功能，提高患者視力水平。飛秒激光的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)于晶狀體居中心，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，飛秒激光切開(kāi)前囊囊袋的重疊率更高，且具有撕囊時(shí)保持囊膜邊緣平滑的優(yōu)勢(shì)，抗拉伸力也高于傳統(tǒng)手工撕囊，所以囊袋收縮率較低，有利于患者遠(yuǎn)期視力的改善。但患者在術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)顯著下降，但術(shù)后并未隨著時(shí)間的增長(zhǎng)持續(xù)丟失。根據(jù)研究[7]指出，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)比較角膜內(nèi)皮丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明無(wú)論是超聲乳化還是飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)，患者均會(huì)出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少的發(fā)生。另有研究[8]也指出，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)確實(shí)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞可造成影響。我們對(duì)術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況進(jìn)行分類(lèi)發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前晶狀體核硬度分級(jí)、術(shù)前前房深度、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度是導(dǎo)致患者角膜嚴(yán)重丟失的影響因素與獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)研究[9]指出，眼軸越長(zhǎng)、晶狀體核分級(jí)越低、前房越深飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響越小。眼軸越長(zhǎng)、前房越深表明患者手術(shù)時(shí)可操作空間較大，手術(shù)時(shí)釋放能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響小。晶狀體核硬度越低，術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間可因此縮短，達(dá)到減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響作用。角膜內(nèi)皮細(xì)胞主要由神經(jīng)外胚葉發(fā)育而來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度因此減少，變異系數(shù)增加，六角形細(xì)胞百分比也可因此下降，從而影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量[10,11]。

綜上所述，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)可顯著改善患者視力，但會(huì)造成患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，而年齡、術(shù)前晶狀體核硬度分級(jí)、術(shù)前前房深度、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度是導(dǎo)致患者角膜嚴(yán)重丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。