不同病理類型肺部磨玻璃結節的高分辨CT定量參數鑒別診斷

魏 芳， 孔祥臣， 田曉蕾

(遼寧省丹東市第一醫院醫學影像中心, 遼寧 丹東 118000)

肺腺癌屬于非小細胞癌，其多發于女性不抽煙者，且近年來復發率、致死率漸高[1]。資料顯示，肺腺癌早期癥狀無特異性，易被忽視，隨著病情的推進，聲音嘶啞、面頸部水腫、氣促等癥狀逐漸顯現，可嚴重危急患者的生命安全[2]。故提高肺腺癌的早期診斷至關重要。而磨玻璃結節(ground-glass nodules，GGN)為肺部的一種影像征象，其是指肺內局限性密度增高影，且不掩蓋其內部的支氣管血管束。相關資料顯示，HRCT為GGN檢查的首選方法，但在病理類型肺部疾病中，其CT圖像均可表為局限性GGN，因此肺部GGN可在良性病變中出現，也可在癌前病變中出現，其鑒別價值較低[3]。為進一步提高不同病理類型肺部GGN的診斷，趙沖[4]等研究發現，肺部GGN中包含實性成分，提示惡性病變。基于此，本研究根據HRCT影像學特征的定性及定量資料對不同病理類型肺部GGN進行評估，以期為臨床診治提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年12月至2019年12月本院診治的肺部磨玻璃結節患者210例為研究對象。病例納入標準：①且經CT、病理學等檢查確診為肺部疾病者；②HRCT檢查于術前一個月進行；③血常規檢查顯示正常；④單發病灶，且直徑<3cm者；⑤臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者。排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙;②凝血功能障礙者;③CT掃描禁忌癥者；④心力衰竭并有其他身體疾病者；⑤合并有其他惡性腫瘤者；⑥哺乳期或妊娠期婦女；⑦智力或精神障礙不能配合本研究者。入選患者中，男、女各94、116例，年齡在28～70歲之間，平均(50.56±6.75)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18～28kg/m2，平均(23.39±3.25)kg/m2。本研究征得院醫學倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2檢查方法:高分辨CT：所有受試者掃描時均行仰臥姿勢，使用GE Optima CT660進行掃描。設置掃描參數：層厚0.625mm，重建層厚0.625mm，螺距0.984，管電流250mA·s，管電壓120KV。掃描范圍為肺尖部位到肺底。掃描結束后，運用標準算法、高分辨算法進行圖像重建，開展多平面重組。

1.3觀察指標

1.3.1肺腺癌分類：根據《2015版肺腺癌分類新標準》[5]進行分類，具體見表1。

表1 病理分類及其特征

1.3.2CT評估：將肺窗(窗寬1500HU，窗位-550HU)圖像表現為局限性密度增高而不掩蓋經過其的支氣管血管束者，定義為局灶性磨玻璃結節。根據Aoki等提出的混合密度的磨玻璃結節中磨玻璃影的比例=[(磨玻璃成分最大徑-實性成分最大徑)/磨玻璃影成分最大徑]×100%進行量化，同時注意對實性成分最大徑的測量應避開血管。

1.3.3根據CT掃描結果，記錄病灶的部位、大小(包括病灶最大層面的最大徑A、垂直的斷徑B、冠狀位重組病灶的上下徑C，其中病灶大小為三者的均值，二維比率=A/B，三維比率=A/C)

1.3.4HRCT掃描分析：①瘤周邊緣：毛刺、分葉。②病變周邊征象：空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征。③病灶形狀：圓形、類圓形、多角形、不規則形。④邊界：清楚、模糊。

2 結 果

2.1CT圖像:病例患者：男，61歲，右肺下葉可見磨玻璃樣結節影，大小約1.4cm2，考慮AIS/MIA可能性大。圖①～⑤均為CT掃描影像圖，見圖1。

圖1 CT圖像

2.2CT診斷結果：210例患者中經病理學檢查顯示，良性有54例；其中肺部炎癥24例，AAH 30例；惡性有156例，其中AIS 50例，MIA 62例，IAC 44例。且CT診斷結果顯示，陽性預測值為98.06%(152/155)、陰性預測值為92.73%(51/55)、敏感度為97.44%(152/156)、特異度為94.44%(51/54)，見表2。

表2 CT診斷結果

2.3不同病理類型肺部GGN病理資料比較：單因素方差分析顯示，各組年齡、BMI差異均無統計學意義(P>0.05)；計數資料顯示，毛刺、分葉、空泡征、胸膜凹陷征、病灶不規則、邊界清楚，炎癥組

表3 不同病理類型肺部GGN病理資料比較

2.4不同病理類型肺部GGN病灶大小及實性成分比較:結果顯示，病灶大小、實性成分大小，炎癥組0.05)。見表4。

表4 不同病理類型肺部GGN病灶大小及實性成分比較

2.5實性成分對不同病理類型肺部GGN的鑒別診斷:ROC曲線分析顯示，實性成分大小診斷MIA、IAC肺部GGN的AUC分別為1.000、0.937，準確性高；以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值(MIA為0.185mm，IAC值為4.520mm)，該點預測敏感度、特異度：MIA為100%、100%，IAC為88.6%、90.3%，診斷價值良好。見表5，圖2、圖3。

表5 實性成分大小對不同病理類型肺部GGN的鑒別診斷價值

圖2 實性成分對AIS與MIA肺部GGN的鑒別診斷的ROC曲線

圖3 實性成分大小對MIA與IAC肺部GGN的鑒別診斷的ROC曲線

3 討 論

GGN為肺部的一種影像特征，其與早期肺腺癌密切相關，故提高GGN的檢查是早期肺腺癌篩查及治療關鍵點。HRCT為GGN檢查的首選方法，其能夠在短時間的掃描內獲得高分辨率的圖像且對人體不會產生電力輻射。本研究中，210例患者中，CT診斷的陽、陰性預測值為98.06%、92.73%，準確率較高。臨床資料表明，GGN可為良性(炎癥，纖維化)、浸潤前病變(AAH、AIS)及惡性(MIA、IAC)等。且良性肺部GGN多由局灶性間質纖維化造成，其可在短時間內變小并逐漸消散，但也可向惡性轉變[6]。目前臨床對于AAH、AIS的治愈效果良好，其治療后生存率可達100%，因此將其列為浸潤前病變。且國內外較多文獻指出，AAH、AIS、MIA多由Ⅱ型肺泡上皮細胞轉變而成，其在HRCT中多表現為純磨玻璃結節灶，而IAC多表現為混合密度磨玻璃結節[7]。故肺部GGN出現提示肺部病變多為早期，利于肺部病變的指導治療。

目前，臨床根據病灶大小、形狀、瘤周邊緣及邊界對不同病理類型的肺部GGN進行分析。根據其性質可知，AAH、AIS、MIA肺泡多為伏壁式生長，其浸潤不明顯，因此形狀多呈圓形及類圓形，而IAC腫瘤浸潤程度較深，細胞分化程度及生長速度不均，多表現為不規則。毛刺、分葉征多出現在腫瘤組織中，其因腫瘤邊緣分化程度不均而形成。其中毛刺征是瘤組織沿支氣管向外浸潤生長，其可造成炎癥及結締組織增生；而分葉征是腫瘤分化程度不一，生長不平衡造成。范麗[8]文獻報道，腫瘤細胞在生長中，含氣肺組織未受到破壞或局部腫瘤壞死組織排出，因而在CT中病灶內多為點狀透亮影，此即表現為空泡征。同時浸潤型GGN腫瘤生長過程中多可對周圍組織進行牽拉，使得周圍組織出現胸膜凹陷征。另馮麗萍[9]研究指出，浸潤前病變邊界因病灶與正常肺組織間缺少移行帶，其在肺泡壁上的排列更加厚且緊密，因此邊界清晰，隨腫瘤浸潤加深，瘤肺邊界逐漸模糊。本研究中，毛刺、分葉、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征、不規則、邊界模糊AAH

既往較多研究表明，隨惡性病灶的增大，肺部GGN的惡性程度越高，實性成分越高，其可作為肺部GGN良惡性判斷的重要依據[10]。且研究發現，分布GGN病灶直徑<5mm者，未發現其惡性病變；直徑<10mm者，未見其MIA報道；而在直徑>10mm者，易發MIA。且文獻報道，GGN肺腺癌病灶直徑越大，其結節內的實性成分越高，因此惡性程度越高。本研究顯示，病灶大小炎癥組

綜上所述，高分辨CT對不同病理類型肺部磨玻璃結節具有重要的鑒別價值，可根據HRCT影像學特征的定性及定量資料進行綜合評估。