跨葉間裂生長特性對肺結節良惡性診斷價值的研究

于丹 宋段 康正瑋 薛明團

摘 要：目的：探討跨葉間裂生長特性對于肺結節良惡性診斷及鑒別診斷的價值.方法：收集2018年12月～2019年12月期間，在我院經手術取得病理證實的，具有跨葉間裂生長特性的孤立性肺結節，所有病例均行增強CT掃描，通過統計分析其影像特征及病理結果，評價跨葉間裂生長特性在鑒別結節的良惡性中的作用.結果：本組共收集14例具有跨葉間裂生長特性的肺結節，其中肺癌8例，硬化性肺泡細胞瘤1例，肺淋巴結2例，炎性結節3例，肺癌占了絕大多數.結論：跨葉間裂生長特性對于肺結節的良惡性鑒別有一定的特異性，有重要的診斷價值.

關鍵詞：跨葉間裂;肺結節;良惡性

中圖分類號：R445.4? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2020）07-0069-03

在臨床工作中經常會遇到肺內孤立性結節，不同的診斷方向則會有不同的治療方案.而有時候單純通過觀察肺結節的形狀、邊緣、密度、強化程度、與胸膜關系等影像表現，很難鑒別是肺內良性病變還是惡性病變.尤其是對于邊緣光滑的結節，缺乏傳統的惡性征象，鑒別良惡性較為困難.另外很多疾病可具有共同的影像表現，比如肺錯構瘤和硬化性肺泡細胞瘤均可有爆米花樣鈣化[1]，所以依據一般征象很難做出準確的診斷.通過觀察大量的病例，我們發現某些肺結節具有跨葉間裂生長的特性，故本課題旨在通過數據統計，分析具有跨葉間裂生長特性的肺結節，研究該特性與肺結節良惡性之間有無相關性，對于某些疾病具有的特征性診斷意義，從而對準確判斷肺結節良惡性有重要的提示作用，對臨床制定治療方案有明顯輔助作用.

跨葉間裂生長特性，指發生在某一肺葉內的結節，增殖生長侵襲了葉間胸膜，邊緣跨越葉間裂胸膜，侵襲相鄰的肺葉組織，而不論侵犯范圍的大小.有文獻報道單發結節具有跨裂生長特征多為肺腺癌、肺淋巴瘤等惡性病變[2].而亦有文獻報道，跨裂生長特性為某些良性病變，如良性肺硬化性血管瘤特征性改變[1].結節跨裂生長特性較為少見，而關于該特性與結節良惡性之間的關系，國內外報道較少.

隨著公眾健康意識的上升，來我院做胸部CT檢查的人數也逐年上升，發現的肺內結節越來越多.對于這些結節如何判斷其性質，進而指導臨床采取何種干預措施，影像診斷結果極為重要.美國的一項大范圍的肺癌篩查，統計發現約96.4%的陽性結果，結節是良性的，只有大約不到4%的肺結節是惡性的[3].因此，為最大限度地避免對良性結節的過度干預，早期發現及診斷肺惡性結節，提高患者的存活率，肺結節的早期篩檢及定性診斷顯得尤為重要.

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究收集我院2018年12月～2019年12月期間經手術取得病理證實的、肺內跨葉間裂生長結節的患者資料，統計分析影像特征及病理結果.所有患者均行胸部CT高分辨平掃及增強掃描.病例納入標準：肺孤立性結節患者;結節直徑≥1.0cm;患者合作，能屏住呼吸>15S;無碘過敏史;一個月內未采取過放療、化療、穿刺等臨床診療措施;要求所有病理標本的切片，以及免疫組化染色的質量良好，鏡下清晰顯示，診斷明確.病例的排除標準：肺內多發病變的患者;孤立性結節不跨葉間裂的患者;患者不能配合完成掃描，無法屏氣;有碘過敏史的患者;近期進行過放療、化療、穿刺等臨床診療方案;病理標本的切片及免疫組化染色質量不佳者.

本研究納入病例共計14例，其中男性8例，女性6例;年齡23～56歲;其中8例患者無任何臨床癥狀，6例患者有胸痛、咳嗽等癥狀.其中僅有2例患者NSE稍增高，其余患者癌胚抗原、NSE、SCC等腫瘤標記物檢測結果均在正常范圍.

1.2 儀器與方法

目前胸部病變早期診斷最主要的檢查手段是X線胸片、胸部CT及MRI等影像學檢查，但是各檢查技術都有一定的局限性.X線檢查發現早期病變較難;近幾年磁共振技術對肺結節的診斷有了較大進展，有不少研究利用磁共振擴散加權成像、波譜成像等技術來鑒別肺結節的良惡性，但在實際應用中仍存在很大的局限性，主要問題是肺組織的含氣較多，磁敏感偽影較大，影像很容易出現變形、失真等問題，特別是那些相對小的肺結節，顯示的效果不佳[4].所以胸部MRI運用受到很大限制.而CT基于其良好的密度分辨率以及含氣肺組織的天然對比，仍是目前最主要的檢查手段.

本研究14例患者均行胸部平掃、增強掃描，掃描儀器使用飛利浦256排CT，PHILIPS后處理工作站.掃描方法及參數：范圍為胸廓入口處至肺底，具體參數如下：管電壓120kv，管電流150ma，準直器128×0.625mm，螺距1.0.增強掃描使用高壓注射器經肘靜脈注入碘普羅胺70-80ml，流速3.0ml/s，對比劑注入后25s行動脈期掃描，45s行靜脈期掃描.掃描圖像傳至工作站后，由兩位主治醫師或以上職稱的醫師，使用飛利浦軟件包對結節進行矢狀位、冠狀位三維重建.重建厚度0.625mm，重建間隔1.0mm，觀察結節位置、形態，并認證該病灶是否具有跨葉間裂生長的特性，達成一致意見.如果兩者意見不一致，則再由副主任醫師或主任醫師職稱第三者讀片，取兩者意見一致者.

診斷結果以病理學為金標準，由副主任醫師及主任醫師完成，判斷病理類型、良惡性并進行分組.本研究所有納入病例的病理學標本取得時間與CT掃描時間間隔均不超過15天.要求取得的病理標本采用10%的福爾馬林固定，采用常規石蠟切片，HE染色、S-P法標記，相關免疫組化結果包括CD3、CD5、CD20、Ki67等.

2 結果

2.1 患者年齡及性別

本組14例患者中，男性8例，女性6例，男女比例并無明顯差異.本組患者年齡23～56歲，平均42.5歲，年齡分布無明顯特異性.

2.2 病灶大小及分布

本組14例病例全部為肺內孤立性結節，并且跨葉間裂生長.結節最小直徑約為0.9，最大病灶大小約為2.5cmX2.0cm.其中右肺6例，左肺8例.

2.3 病灶影像特征：（1）一般征象：病灶呈不規則形、圓形或類圓形，大多數邊緣清晰，密度尚均勻.1例可見點狀鈣化，6例可見淺分葉，9例邊緣有毛刺，7例有“血管集束征”.增強掃描所有結節均可見不同程度強化.（2）經橫軸位、矢狀位、冠狀位仔細觀察，本研究病例均具有跨葉間裂生長的特性，表現為結節跨越葉間裂生長，侵犯相鄰的肺葉.經手術、病理證實，本組病例中，肺癌8例，硬化性肺泡細胞瘤1例，肺淋巴結2例，炎性結節3例，其中肺癌占了絕大多數.

3 討論

3.1 肺癌，又稱支氣管肺癌，是常見的原發性肺部惡性腫瘤，是目前全世界范圍內發病率、病死率均為最高的惡性腫瘤[5-6]，早期發現及診斷對肺癌手術的難易程度和預后非常重要.而對于肺良性病變，則有不少因得不到準確、及時的診斷而接受了不恰當的治療.因此，對于肺部結節病變的良惡性診斷至關重要.

3.2 一般影像特征：（1）病灶大部分表現為單發實性結節，邊緣光滑，密度均勻，有文獻報道[7]，此類征象可見于轉移瘤、良性腫瘤或原發肺癌，本組病例中有2例邊緣光滑的結節經病理確診為肺癌，此征象并無一定規律.（2）以往多把結節中含鈣化灶的病例考慮為錯構瘤或者結核球等良性病變，從本組病例看，肺癌也可以出現鈣化.（3）增強掃描肺癌多有明顯強化，本組病例中硬化性肺泡細胞瘤亦可呈顯著強化.（4）本組病例大部分病灶較小，淺分葉及毛刺均不明顯，囊變壞死亦不明顯，不能以此判斷良惡性.

3.3 跨葉間裂生長特性：葉間裂是肺部CT斷層解剖的重要標志，在影像診斷中常用于定位診斷.隨著影像技術的發展，高分辨率CT可以很清晰地顯示全部肺葉間裂.肺內病變出現跨越葉間裂生長的現象可能有以下幾個原因：（1）病變直接起源于葉間胸膜，向兩側膨脹性生長.（2）病變緊鄰葉間胸膜，直接對侵犯葉間胸膜造成侵犯.（3）葉間胸膜的某一部位發育不良，病變可通過這些部位向相鄰肺葉生長[8].通常認為葉間胸膜能夠對病變的進展起到一定的阻擋作用，判斷葉間胸膜是否受累，為肺內病變的良惡性鑒別提供了一定的幫助，有文獻報道，單發病變如果具有跨葉間裂征象，則以惡性病變居多[2].本組病例中共有8例跨葉間裂生長結節確診為肺癌，6例為良性結節，故判斷跨葉間裂生長特性對于肺癌具有重要診斷價值.

本組病例中，很多肺部單發結節，缺乏特征性的惡性征象，對于診斷及鑒別診斷非常困難.因此需借助特殊表現來加以鑒別，如出現“跨葉間裂生長”特性，則高度提示為肺惡性腫瘤.另外，本研究尚有不足之處，例如病例數相對較少，而疾病種類又相對較多，在后續的研究中，將會大幅度增加樣本數量.肺結節，特別是孤立性肺結節的良惡性診斷及鑒別非常困難，鑒別診斷過程需要綜合性的、全面性的分析和評價，除高分辨率CT掃描的影像學表現外，還應結合患者的基本情況、職業史、居住史、吸煙史、疾病史、典型的臨床表現及結節的隨訪結果等進行綜合判斷[4]，這有助于提高肺內單發結節的良惡性鑒別診斷的準確性，從而幫助臨床醫生確定最佳的干預方案，避免過度治療.

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參考文獻：

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