C3~6單開門椎板成形術治療多節段脊髓型頸椎病

成俊　晏葵

【摘要】 目的：評估C3～6單開門椎板成形術治療多節段脊髓型頸椎病的效果。方法：回顧性分析2014年1月-2017年7月行后路C3～6單開門頸椎板成形術的17例多節段脊髓型頸椎病患者的臨床資料。比較手術前后日本骨科協會（JOA）評分、頸椎前凸角度、頸椎曲度指數、脊髓向后漂移距離。觀察術后頸椎軸性癥狀及不良事件發生情況。結果：術后隨訪12～50個月，平均隨訪18個月。術后12個月JOA評分、頸椎前凸角度、頸椎曲度指數、脊髓向后漂移距離與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。術后無頸椎軸性癥狀發生。術后無C5神經根麻痹，無腦脊液漏及內置物斷裂等不良事件發生。結論：C3～6單開門椎板成形術能夠使頸脊髓向后漂移，改善神經功能，降低術后軸性癥狀發生。

【關鍵詞】 多節段 脊髓型頸椎病 椎板成形術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-00-03

C3-6 Single Open-door Laminoplasty in the Treatment of Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy/CHENG Jun， YAN Kui. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -36

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of C3-6 single open-door laminoplasty in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy. Method： The clinical data of 17 patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy who underwent C3～6 single open-door laminoplasty from January 2014 to July 2017 were retrospectively analyzed. The Japanese orthopaedic association （JOA） score， cervical lordosis angle， cervical curvature index， and spinal cord backward drift distance before and after surgery were compared. Postoperative cervical axial symptoms and adverse events were observed. Result： Postoperative follow-up ranged from 12 to 50 months， with an average follow-up of 18 months. The JOA score， cervical lordosis angle， cervical curvature index， and spinal cord backward drift distance at 12 months after surgery showed statistically significant differences compared with those before surgery （P<0.01）. There was no cervical axial symptom after surgery. There were no C5 nerve root paralysis， no cerebrospinal fluid leakage， no internal material fracture and other adverse events after surgery. Conclusion： C3-6 single open-door laminoplasty can cause the cervical spinal cord backward drift， improve nerve function， and reduce the occurrence of postoperative cervical axial symptom.

[Key words] Multilevel Cervical spondylotic myelopathy Laminoplasty

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Chengdu， Chengdu 611130， China

頸椎單開門椎板成形術的主要機制是將脊髓壓迫通過椎管擴張解除，而消除脊髓神經阻礙，提升其功能。由于創傷小，可用于老年患者多節段頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化等頸椎病的治療。通過多個椎板成形，保留頸椎活動范圍，維持頸椎生理曲度。但也有研究發現，采用C3～7椎板成形術破壞后方韌帶肌肉結構，特別是C2和C7棘突止點的破壞，可加重術后頸部軸性痛，降低頸椎活動范圍[1]。2014年1月-2017年7月筆者所在科采用C3～6單開門椎板成形術治療多節段脊髓型頸椎病17例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年7月行后路C3～6單開門頸椎板成形術的17例多節段脊髓型頸椎病患者的臨床資料。納入標準：（1）術前存在頸脊髓受壓表現，肢體無法正常支撐或完全喪失活動能力，肌張力擴張、健反射亢進及病理征陽性，臨床常規治療3個月無效;（2）影像學檢查C3～6脊髓受壓。排除標準：（1）術前有明確的創傷、腫瘤病史或頸椎手術治療史;（2）有椎間盤突出或后縱韌帶鈣化致椎管占位超過50%;（3）明顯頸椎后凸≥15°。其中男11例，女6例;年齡46～74歲，平均64.53歲。病變分型：多節段椎間盤突出12例，發育性椎管狹窄3例，后縱韌帶骨化2例。均為C3～6脊髓受壓。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位。于頸后正中切口，逐層切開，從棘突向兩側剝高棘突旁肌肉，將C3～7短經骨膜剝離后充分暴露，至椎板兩側及外緣處，盡量保留C2棘突附著肌肉韌帶，切除C3～6棘突，在門軸側頸椎椎板與椎間關節突內緣交界處作V形骨槽，保留椎管內側皮質骨作門軸。在開門側切斷全椎板，寬度為2.0～3.0 mm，切斷C2～3及C6～7棘上、棘間韌帶和黃韌帶，切除C7椎板上半部分，保留C7棘突及附著肌肉韌帶，把C3～6門頁向門軸側打開1.0～1.5 cm，使脊髓徹底減壓。于C3～6側塊和掀開椎板間安裝合適的Centerpiece鈦板，Centerpiece 鈦板爪形側夾住掀起椎板，用鈦釘固定，鈦板平側面安放在側塊上，固定使用鈦釘。于門軸側將切除的棘突骨質處理成顆粒狀植。放置引流管，縫合椎旁肌及皮膚。

1.2.2 術后處理 術后24～48 h拔出引流管，預防性抗生素使用24 h，帶頸圍4周，加強頸部肌肉功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 神經功能評定 采用日本骨科協會（japanese orthopaedic association，JOA）評分評估患者術前及術后12個月的神經功能狀態。頸椎JOA評分包括上肢運動功能4分，下肢運動功能4分，膀胱功能3分，上下肢及軀干感覺6分。最高17分，最低0分，分數越低，神經功能障礙越明顯，分數越高，神經功能狀態越好。

1.3.2 影像學評價 （1）頸椎前凸角：側邊中立位下，使用X線片測量C2下終板與C7下終板上下緣，垂直直線的夾角。（2）頸椎曲度指數（CCI）：采用Ishihara法，側位中立位X線片上，C2及C7椎體后下角連線長度為A，C3～6各椎體至A的垂線分別為A1，A2，A3，A4。CCI=（A1+A2+A3+A4）/A×100%。（3）脊髓向后漂移距離：于MRI T2WI軸位或矢狀位上，分別在手術前后垂直測量C3～6椎體后緣至脊髓前緣的距離，術前、術后測量結果取平均值。

1.3.3 頸椎軸性癥狀 術后頸項部及肩部疼痛度以Hosono法進行評價：輕度，自行緩解;中度，物理按摩或熱敷慢慢緩解;重度，直接服用止痛藥，或者局部封堵、麻醉等緩解。中度和重度軸性痛持續超過1個月，則定義為發生軸性疼痛，統計術后軸性癥狀發生例數。

1.3.4 不良事件 觀察術后有無C5神經根麻痹、腦脊液漏、內置物松動斷裂。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，手術前后參數采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪

17例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～50個月，平均18個月。

2.2 術前及術后12個月神經功能評定

術前JOA評分為（5.44±1.23）分，術后JOA評分為（10.41±2.09）分，手術前后JOA評分比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3 手術前后影像學指標比較

術后頸椎前凸角（7.41±1.91）°，低于術前的（8.47±2.07）°，差異有統計學意義（P<0.01）。術前CCI為（11.59±2.48）%，低于術后的（10.41±2.67）%，差異有統計學意義（P<0.01）。術前脊髓向后漂移距離（0.00±0.00）mm，術后脊髓向后漂移距離（3.27±1.04）mm，手術前后比較差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.4 頸椎軸性癥狀發生情況

術后3例頸部輕度不適，無須處理。無中、重度疼痛病例。無頸椎軸性癥狀發生。

2.5 不良事件發生情況

無術后C5神經根麻痹，無內置物松動斷裂，無術后腦脊液漏。

3 討論

3.1 C3～6單開門椎板成形術對頸椎軸性痛的影響

頸椎軸性痛指頸椎后路手術后，伴有長期的頸項部、肩背部疼痛，并可伴有局部肌肉僵硬、痙攣。目前對其發生機制尚不清楚，可能與多種因素有關。包括術前存在頸椎軸性痛、頸椎的節段性不穩、頸后肌肉韌帶復合體損傷、頸椎活動度的丟失、關節囊刺激、內置物進入關節間隙等[2]。頸椎肌肉復合體由多個組織部位構成，有棘突、各組織韌帶及復合體等構成，其中韌帶是協調組織穩定性的重要組織，頸后肌肉是維持動態穩定的關鍵。術前頸椎變直或頸椎后凸，可增加頸椎屈曲力矩，從而增加頸部肌肉負荷[3]。后入路進行手術，將損傷頸后肌肉的動態穩定維持作用，降低術后頸椎結構的基本功能，甚至術后可發生生理彎曲或丟失等嚴重情況。Kato等[4]在頸椎側位X線片上，測量經C2齒狀突中心垂線與經C7后上角垂線的距離作為判斷頸椎矢狀面軸向距離的指標，發現頸椎矢狀面軸向距離大于35 mm的患者，頸椎板成形術后更易發生頸椎軸性痛，考慮可能與頸椎后方韌帶結構破壞后更易發生矢狀面失衡有關。Yeh等[5]通過改變手術入路，保留鉸鏈側椎旁肌及棘上棘間韌帶，改善頸椎術后穩定性，減輕術后軸性癥狀。傳統的椎板懸吊法可刺激關節囊的疼痛感受器，引發頸椎軸性痛。單開門椎板成形術采用微型鈦板固定開門側椎板可減少對關節囊的刺激，術后可獲得即刻穩定性，鉸鏈側植骨融合可維持頸椎長期穩定性[6]。但螺釘進入關節也可引發頸椎軸性痛[7]。選擇性減少微型鈦板固定，也可減少術后頸椎軸性痛發生率[8]。項韌帶起自斜方肌，小菱形肌，上后鋸肌，頭夾肌的雙層腱膜，形成堅強的結締組織，斜方肌橫行部分起自C7～T5橫突，小菱形肌起自C7及T1橫突。因此，C7棘突作為懸吊肩部的杠桿具有重要意義。生物力學實驗表明，切斷C7～T1棘上韌帶及棘間韌帶可使C7～T1活動度增加25.4%[9]。Sakaura等[10]通過前瞻性對照研究發現，保留C7的棘突及尾側椎板，不剝離附著在C7棘突上的韌帶與肌肉，采用C3～6椎管擴大椎板成形術代替傳統的C3～7椎管擴大椎板成形術。進行短、中期達5年以上的隨訪，C3～6組早期和后期期頸椎軸性癥狀發生率明顯低于C3～7組。本術式通過切除C7椎板上半部分，保留C7棘突上的斜方肌、小菱形肌等肌肉韌帶復合體，減低手術對頸椎穩定性影響，降低站立時上肢下垂力量，減少術后頸部軸性癥狀發生。

3.2 C3～6單開門椎板成形術對脊髓減壓的影響

椎板成形術不僅通過擴大椎管直接解除來自后方的壓迫因素，更重要的是通過脊髓向后漂移，通過間接減壓解除來自脊髓前方的壓迫[11]。間接減壓的效果與頸椎前凸有關，如果頸椎形成后凸，脊髓向后移動困難[12]。但朱繼超等[13]認為，發生頸椎生理變形時，椎管擴大并不是導致變形的首要條件，頸椎曲度變曲或變直，或者頸椎畸形等，均會引起頸椎生理彎曲，也可能是脊髓、硬膜囊張力作用，或者腦脊液增加，均可能引起脊髓恢復正常形態，進而能有效減輕脊髓壓迫。李四波等[14]也認為脊髓形態恢復中，擴張形成術的應用是非常普遍的，在其正中后方位，擴張形成低壓區，但是，并不能解除前方壓迫，效果并不夠理想，隨著腦脊液的增加，導致脊髓變形，向周圍不斷膨脹、移位，將導致更加嚴重的后果，給患者帶來更大的痛苦。如果患者多階段脊髓型頸椎變形，則不建議采取擴張椎體進行治療，其應用存在很大的局限性。與傳統C3～7椎板成形術相比，本手術保留C7下半椎板，C7～T1椎板間隙未打開。C7脊髓節段向后漂移不如C3～7椎板成形術。但已有的研究顯示，C6～7椎間盤突出并產生脊髓壓迫發生率極低[15]。經過長達10年的隨訪，Sakaura等[16]通過核磁共振檢查發現，C3～6椎板成形術后C6～7平面的硬脊膜前后徑小于C3～7成形術，但C3～6組脊髓在C6～7平面的空間是足夠的，并沒有脊髓壓迫現象產生。本術式在完成C3～6椎管擴大后，通過切除C7椎板上半部分擴大椎管，避免后期C6～7椎間盤突出壓迫脊髓產生神經癥狀。

3.3 注意事項

盡管C3～6椎板成形術能減少手術創傷，降低術后頸椎軸性痛發生率，但仍存在一定局限性，需注意以下幾個方面：（1）C6～7脊髓前方明顯壓迫者，為避免脊髓減壓不充分，臨床癥狀緩解不明顯，仍建議采用傳統C3～7椎板成形術。（2）對脊髓前方占位超過50%患者，為使脊髓充分減壓，建議行后方C3～6椎板成形術后，根據臨床癥狀緩解情況，必要時聯合前方減壓。（3）為減輕術后軸性癥狀，安放微型鈦板時，與關節面平行進針，向頭側傾斜30°～40°，降低螺釘進入椎間關節風險。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：桑茹南）