瑞芬太尼對顱內動脈瘤夾閉術患者血流動力學的影響

熊嚴全　戚靖羚　周航　余云湖

【摘要】 目的：探討瑞芬太尼對顱內動脈瘤夾閉術患者血流動力學的影響。方法：回顧性分析2018年7月-2019年7月筆者所在醫院收治的130例顱內動脈瘤患者臨床資料，按照麻醉方式不同將其分為兩組，各65例。兩組均實施夾閉術治療，對照組采用芬太尼麻醉，觀察組采用瑞芬太尼麻醉。比較兩組血流動力學指標、激素水平及并發癥發生情況。結果：觀察組切皮時（T2）、手術結束時（T3）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平均低于對照組，血清皮質醇（FC）高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：瑞芬太尼在顱內動脈瘤夾閉術中具有較好的穩定、鎮靜作用，有助于血流動力學穩定，抑制插管應激激素反應，促進手術順利進行。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤 夾閉術 瑞芬太尼 血流動力學

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.016 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）21-00-03

Effect of Remifentanil on Hemodynamics in Patients with Intracranial Aneurysm Clipping/XIONG Yanquan， QI Jingling， ZHOU Hang， YU Yunhu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -41

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Remifentanil on hemodynamics in patients with intracranial aneurysm clipping. Method： The clinical data of 130 patients with intracranial aneurysm admitted in our hospital from July 2018 to July 2019 were retrospectively analyzed. According to different anesthesia methods， the patients were divided into two groups， with 65 cases in each group. Both groups were treated with clipping. The control group was anestheted with Fentanyl， and the observation group was anestheted with Remifentanil. The hemodynamic indexes， hormone levels and complications were compared between the two groups. Result： The levels of heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， adrenaline （AD） and norepinephrine （NE） in the observation group were lower than those in the control group at the time of skin resection （T2） and the end of surgery （T3）， and the serum cortisol （FC） were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Remifentanil has a good stability and sedation effect in intracranial aneurysm clamping， which is conducive to the stability of hemodynamics， inhibit intubation stress hormone response， and promote the smooth operation.

[Key words] Intracranial aneurysm Clipping Remifentanil Hemodynamics

First-authors address： Peoples Hospital in Honghuagang District of Zunyi， Zunyi 563000， China

顱內動脈瘤可導致蛛網膜下腔出血，該病的形成、發展及破裂均與患者血流動力學有密切關系[1-2]。夾閉術是常用治療方法，其療效佳，但會造成一定創傷，易引發動脈瘤破裂等并發癥，而術中的各項操作也會對患者造成刺激，引起心率加快、血壓及顱內壓升高，也會影響手術效果[3]。因此，選擇適合的麻醉藥物，對維持術中血流動力學，促進患者康復具有重要意義。鑒于此，本研究選取了130例動脈瘤患者，進一步探討瑞芬太尼對顱內動脈瘤夾閉術患者血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月-2019年7月筆者所在醫院收治的130例顱內動脈瘤患者的臨床資料，納入標準：（1）經CT及核磁共振成像確診為顱內動脈瘤;（2）有惡心、頭痛、抽搐、昏迷等癥狀。排除標準：（1）有麻醉過敏史者;（2）合并腦外傷、腦梗死造成的腦出血;（3）嚴重器官功能衰竭者;（4）表達障礙或精神疾病者。按照麻醉方式不同將其分為對照組（n=65）和觀察組（n=65）。對照組男36例，女29例;年齡42～78歲，平均（49.15±5.76）歲;體重44～82 kg，平均（56.37±4.52）kg;美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級39例，Ⅱ級26例。觀察組男35例，女30例;年齡43～77歲，平均（49.26±5.49）歲;體重43～83 kg，平均（56.49±4.28）kg;ASA分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級25例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術 兩組均實施夾閉術治療，給予患者面罩吸氧，取平臥位，在頭部作弧形切口，切除皮膚及下筋膜，對骨瓣進行剝離，探查動脈瘤位置，用阻斷夾夾閉動脈血管，開放預動脈池和側裂池，釋放腦脊液、留置引流管，縫合頭皮。

1.2.2 麻醉準備 手術前30 min給予0.1 g苯巴比妥（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021536），0.5 mg阿托品（赤峰蒙欣藥業有限公司，國藥準字H15020664）肌內注射。手術開始后，連接心電監護儀，給予0.15 mg/kg維庫溴銨（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號6160401），0.03 ?g/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071），2～3 mg/kg異丙酚（西安力邦制藥有限公司，16080222）行麻醉誘導。

1.2.3 對照組 氣管插管后，給予0.1～0.3 mg/（kg·min）枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172）維持麻醉。

1.2.4 觀察組 氣管插管后，給予0.1～0.3 mg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200）維持麻醉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組血流動力學指標，采用美國Aspect公司生產的Dash-4000型生命體征監護儀監測患者進入手術室時（T1）、切皮時（T2）、手術結束時（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）比較兩組不同時間段的激素水平，抽取患者動脈血10 ml，采用美國Waters公司生產的高壓液相色譜儀檢測腎上腺素（AD）及去甲腎上腺素（NE）水平，采用美國雅培公司生產的化學發光分析儀檢測血清皮質醇（FC）水平。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，包括血管痙攣、腦積水、感染、動脈瘤破裂等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較

觀察組T2、T3時的HR、SBP、DBP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組激素水平比較

觀察組T2、T3時的AD、NE水平均低于對照組，FC高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

顱內動脈瘤是因后天損傷或先天發育異常而引起的局部血管壁損傷，其受血流動力學影響，病情進展，擴張形成異常膨出，該病與酗酒、吸煙、高血壓等多種因素有關[4]。由于該病致殘及致死率均較高，無論動脈瘤大小，臨床治療均首選手術治療。但由于顱內動脈瘤多為中老年群體，術中麻醉存在一定風險，選擇有效的穩定及鎮靜麻醉藥，對手術的順利進行具有重要意義。

佟保鋒等[5]研究指出，顱內動脈瘤血管內栓塞術患者術中應用右美托咪定復合瑞芬太尼及異丙酚麻醉，用藥安全性好，可改善患者機體應激水平和血流動力學，有較好的鎮靜及鎮痛效果，改善患者精神狀態。證實瑞芬太尼在顱內動脈瘤血管內栓塞術麻醉中有一定應用機制。而瑞芬太尼單獨應用于顱內動脈瘤夾閉術中也被證實可有效控制患者的血流動力學[6]。本研究結果顯示，觀察組T2、T3時的HR、SBP、DBP均低于對照組，AD、NE均低于對照組，FC高于對照組（P<0.05），兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），證明瑞芬太尼在開顱夾閉術中具有較好的穩定、鎮靜作用，有助于血流動力學穩定，抑制插管應激激素反應，促進手術順利進行，與上述研究結論一致。盡管開顱夾閉術具有多種優勢，療效確切，但考慮到到動脈瘤治療的安全性及長期穩定性，在進行手術時仍需綜合考慮多方面的因素，進一步改善開顱夾閉術中的麻醉等方案，以降低手術風險[7]。開顱夾閉術作為傳統手術，其適應證較廣，因此不能被近年來新興的微創治療完全取代，舉例說明：血管內介入治療屬微創范疇，其治療大腦中動脈腫瘤難度較高，對于腦部有巨大血腫的患者，需及時清除血腫，適合采用開顱夾閉術治療，否則易導致患者預后差;而對于腫瘤直徑<0.4 cm的患者，也需采用開顱夾閉術[8]。本研究在開顱夾閉術中采用瑞芬太尼，維持開顱夾閉術患者的血流動力學指標穩定，具有一定安全性。瑞芬太尼是一種短效靜脈麻醉藥，起效時間快，作用時間短，可拮抗?阿片受體，具有較強的鎮痛效應，其對于患者呼吸及循環影響小，不通過肝腎代謝，安全性高[9]。除此之外，瑞芬太尼可降低顱內壓和腦血流，有助于保護腦血管功能，因此可避免動脈瘤跨壁壓高而導致的腦血管痙攣、動脈瘤破裂及腦缺血[10]。應激反應是由內分泌激素失衡而導致，插管等操作均可導致應激反應，造成多種應激激素發生變化，本研究中觀察組患者應激激素水平變化較小，證實瑞芬太尼可抑制應激反應，是一種理想的麻醉藥物，適用于顱內動脈瘤治療中[11-12]。

綜上所述，瑞芬太尼在顱內動脈瘤夾閉術中具有較好的穩定、鎮靜作用，有助于血流動力學穩定，抑制插管應激激素反應，促進手術順利進行。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：桑茹南）