862株銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥分析

陶敏　廖娟

【摘要】 目的：探究銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的臨床分布和耐藥情況以指導臨床合理用藥。方法：用WHONET 5.6軟件對筆者所在醫院2013年1月-2018年12月檢出的PA進行回顧性分析。結果：共分離出862株PA，其中2013年檢出率最低為3.6%（132/3 656），2018年檢出率最高為6.8%（177/2 593）。PA主要分布于瘡瘍科（12.4%），其次為肺病科（12.2%）、重癥醫學科（11.9%）、心胸外科（10.0%）、肛腸科（8.2%）。PA主要來源于痰液（52.8%），其次為膿液（15.3%）、分泌物（13.2%）。PA對常見抗菌藥物的耐藥率普遍低于21.0%，對亞胺培南的耐藥率最高為20.9%，對阿米卡星的耐藥率最低為4.5%。結論：在筆者所在醫院中，PA檢出率呈上升趨勢，以膿液及分泌物中PA的上升趨勢最顯著。此外，PA對常見抗菌藥物的耐藥率存在上升趨勢。掌握PA的臨床分布和耐藥性情況，可以為臨床防治PA感染提供依據。

【關鍵詞】 銅綠假單胞菌 臨床分布 耐藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.026 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-00-04

Clinical Distribution and Drug Resistance Analysis of 862 Strains of Pseudomonas Aeruginosa/TAO Min， LIAO Juan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -69

[Abstract] Objective： To explore the clinical distribution and drug resistance of pseudomonas aeruginosa （PA） to guide clinical rational drug use. Method： The PA detected in our hospital from January 2013 to December 2018 was retrospectively analyzed with WHONET 5.6 software. Result： A total of 862 strains of PA were isolated， with the lowest detection rate of 3.6% （132/3 656） in 2013 and the highest detection rate of 6.8% （177/2 593） in 2018. PA was mainly distributed in the department of ulcer selection （12.4%）， followed by the department of pulmonary disease （12.2%）， the department of critical care medicine （11.9%）， the department of cardiothoracic surgery （10.0%）， and the department of anorectal surgery （8.2%）. PA was mainly derived from sputum （52.8%）， followed by pus （15.3%） and secretions （13.2%）. The drug resistance rate of PA to common antibacterial agents was generally less than 21.0%， the highest drug resistance rate to Imipenem was 20.9%， and the lowest drug resistance rate to Amikacin was 4.5%. Conclusion： The detection rate of PA in our hospital has a rising trend， with the most significant rising trend of PA in pus and secretions. In addition， the drug resistance rate of PA to common antibacterial drugs increased. Understanding the clinical distribution and drug resistance of PA can provide evidence for clinical prevention and treatment of PA infection.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa Clinical distribution Drug resistance

First-authors address： Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）在自然界中分布廣泛，可定植于人體的多個部位，如皮膚、呼吸道和消化道。由于PA生長條件要求較低，繁殖能力強，且具有易變異、易定植和多耐藥的特點，容易污染和定植于醫療器械表面和消毒液中，進而導致醫源性感染。據報道，PA是引起院內獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和院內獲得性腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）的最常見病原菌之一[1]。近些年，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，院內感染情況日益加劇，導致對多種抗菌藥物均有耐藥性的菌株產生，甚至產生多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PAE），給臨床治療帶來極大挑戰[2]。本文主要分析筆者所在醫院近6年的PA的臨床分布和耐藥情況，為幫助臨床防治PA感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據同一患者相同部位只留取一株的原則（剔除重復株），從2013年1月-2018年12月筆者所在醫院臨床送檢標本中分離862株PA。

1.2 方法

儀器與試劑：細菌鑒定及藥敏分析采用法國梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動分析系統及法國梅里埃公司GN卡和GN09卡;必要時采用英國OXOID公司藥敏紙片做藥敏紙片（K-B法）檢測;瓊脂平板來自鄭州安圖生物公司，質控菌株為ATCC 27853。檢測方法：常規接種培養參照最新版《全國臨床檢驗操作規程》進行，藥敏結果按美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）頒布的標準進行判斷。

1.3 觀察指標

統計2013-2018年PA檢出率、PA在臨床科室中的分布情況、PA來源分布情況、對常見抗菌藥的耐藥性。

1.4 統計學處理

使用WHONET 5.6軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 2013年1月-2018年12月PA檢出率

從臨床標本中共分離出862株PA，2013年PA檢出率最低為3.6%（132/3 656），2018年PA檢出率最高為6.8%（177/2 593），見表1。

2.2 862株PA在臨床科室中的分布

862株PA主要分布于瘡瘍科，共107株（12.4%），其次為肺病科105株（12.2%），重癥醫學科103株（11.9%），心胸外科86株（10.0%），肛腸科71株（8.2%），腦病科37株（4.3%），見表2。

2.3 862株PA來源

PA主要來源于痰液，共455株（52.8%），其次為膿液132株（15.3%），分泌物114株（13.2%），見表3。2013年痰液中PA構成比為56.8%，2015年PA構成比最高達60.3%，2018年PA構成比最低為40.7%;2013年膿液中PA構成比為12.1%，2018年PA構成比最高達26.0%，2014年PA構成比最低為11.3%;2013年分泌物中PA構成比為10.6%，2017年PA構成比最高達19.7%，2016年PA構成比最低為6.7%，見表4。

2.4 PA對常見抗菌藥物的耐藥性

2013-2018年PA對常見抗菌藥物的耐藥率普遍低于21.0%，對亞胺培南的耐藥率最高為20.9%，其次為環丙沙星（15.5%）、左旋氧氟沙星（14.6%），對阿米卡星的耐藥率最低為4.5%，見表5。

3 討論

院內感染是目前臨床工作中面臨的困難之一，多重耐藥菌（MDR）在院內的產生和發展給有效治療感染患者帶來較大難題。目前，可以使用的有效且副作用少的抗菌藥物越來越少，因此制定強有力的感染控制措施、持續性的細菌耐藥監測、規范合理使用抗生素和研發新的替代藥物顯得尤為迫切。隨著免疫抑制劑的廣泛應用，臨床侵襲性治療手段不斷增加，導致機體菌群失調、防御屏障受損、創造菌株定植機會，從而增加PA院內感染的機會。PA已成為醫院感染中最常見的條件致病菌之一，也是導致呼吸機相關肺炎和醫院獲得性肺炎的最常見的革蘭陰性菌[3]。

本文對2013年1月-2018年12月筆者所在醫院收集的PA菌株進行回顧性分析發現PA檢出率在近6年呈波浪式上升趨勢，由2013年最低的3.6%升至2018年最高的6.8%。其中，PA主要分布于瘡瘍科（12.4%），其次為肺病科（12.2%）和重癥醫學科（11.9%）。瘡瘍科是極具中醫特色的科室，主要收治燒傷、毒蛇咬傷、周圍血管疾病、丹毒、褥瘡、臁瘡及脫疽等。由于燒傷患者皮膚屏障嚴重受損，創面處于開放狀態，同時機體免疫功能低下，極易受到外界致病菌侵襲而發生感染[4]。燒傷是院內感染和耐藥菌株產生的主要原因。有研究顯示，在燒傷患者中檢出率最高的致病菌為PA[5]。肺病科患者往往年齡較大、基礎疾病多、免疫力低下，使PA定植于機體內的風險增加。此外，由于部分患者需使用呼吸機、支氣管鏡等醫療器械，使得感染率顯著增加[6]。由于ICU患者病情危重，住院時間長，長期應用廣譜抗菌藥物，因此成為院內感染的高發人群。同時，由于ICU患者常不能自主呼吸，需要借助呼吸機進行支持治療，屬侵入性操作，從而增加了院內感染率[7]。由表4可以看出，2013年痰液中的PA構成比為56.8%，2015年PA構成比最高達60.3%，而2018年PA構成比下降至40.7%。膿液和分泌物中的PA構成比與之相反，在2018年，膿液（26.0%）和分泌物（17.5%）中的PA構成比已達43.5%。綜合表1，筆者所在醫院PA檢出率呈上升趨勢，以膿液及分泌物中PA的上升趨勢最顯著。有研究表明，傷口與呼吸道是PA感染的主要部位與途徑[8-9]。也有研究報道，骨傷分泌物中PA的分離率占首位[10]。

筆者所在醫院檢出的PA對常見的11種抗菌藥物的臨床耐藥情況顯示，亞胺培南的耐藥率最高（20.9%），阿米卡星的耐藥率最低（4.5%），與國內王詝等[11]研究結果基本一致，且本研究中的耐藥率更低。阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、頭孢他啶、哌拉西林、左旋氧氟沙星、環丙沙星慶大霉素、美洛培南、亞胺培南等11種抗菌藥物耐藥率在近6年內呈波浪式上升，2018年總體耐藥率較2013年顯著增高。

PA的耐藥機制非常復雜，涉及多個方面：（1）細菌生物被膜（bacterial biofilm）形成。細菌生物被膜是細菌為了適應自然界而形成的有利于自身發展的一種生命現象，是指細菌黏附于接觸的惰性物體表面后，繁殖并分泌一些纖維蛋白、多糖基質、脂質蛋白等，這些物質連同細菌自身粘連包繞而形成的大量細菌聚集的膜樣物質[12]。通過生物被膜形成能夠幫助細菌逃避抗菌藥物的殺傷，躲避人體免疫攻擊從而存活下來。研究表明，絕大多數PA臨床分離株具有較強的生物被膜形成能力，這種能力與耐藥性具有相關性[13]。大環內酯類抗生素是目前抑制生物被膜形成的主要抗生素，代表藥物有羅紅霉素、紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素。喹諾酮類也有部分抑制細菌生物被膜形成的作用。（2）膜通透性下降。①主動外排系統過度表達。外排系統可以有效清除多黏菌素外的抗菌藥物，從而形成多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）。②膜孔蛋白丟失或表達下降。外膜孔蛋白OprD2缺失和表達量下降，導致藥物難以進入細菌細胞內，是耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的主要耐藥機制。（3）產生耐藥酶。PA可產生多種耐藥酶，如氯霉素乙酰轉移酶、氨基糖苷類修飾酶、β-內酰胺酶等，其中β-內酰胺酶是耐藥的主要機制，主要包括超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）、肺炎克雷伯菌產的碳青霉烯酶（KPC）、C類頭孢菌素酶（AmpC）和金屬酶（MBL）等。（4）靶位改變。①拓撲異構酶突變。氟喹諾酮類抗菌藥物的作用靶點是DNA拓撲異構酶Ⅱ和拓撲異構酶Ⅳ。這兩個酶的基因突變是PA對喹諾酮類藥物耐藥的主要機制。②氨基糖苷類抗菌藥物耐藥與16s核糖體RNA甲基酶有關。（5）其他耐藥機制。整合子（integron，In）作用，整合子是一種具有運動性的DNA分子，可捕獲和整合外源性基因，通過接合、轉座等方法使耐藥基因在細菌間傳播，造成MDR廣泛蔓延，這種情況在PA中更為顯著。

雖然PA對阿米卡星耐藥率最低，但是該類藥對腎和耳有一定的毒性反應，因此在臨床中常不單獨使用，多與其他抗菌藥物聯合使用[14]。為避免治療PA過程中產生耐藥現象，CLSI建議聯合用藥治療PA嚴重感染患者，結合此次監測結果，嚴重感染患者可嘗試選擇頭孢吡肟聯合阿米卡星。

綜上所述，筆者所在醫院近6年PA檢出率呈波浪式上升趨勢，呼吸道和傷口是PA感染的主要部位與途徑，對抗菌藥物的耐藥率略有升高。為減少PA的產生，預防多重耐藥菌產生，還需加強以下幾個方面：（1）醫院內感染管理部門應建立健全的院內感染相關制度，加強院內感染監測等措施，特別是醫護人員無菌操作觀念、消毒隔離制度和環境衛生監測標準[15];（2）臨床科室應按規范留取標本并及時送檢，檢驗科應及時進行培養鑒定和藥敏試驗，加強與臨床溝通，及時上報PA檢出率、臨床分布及耐藥情況，為臨床工作提供依據;（3）臨床醫生應根據藥敏結果及患者病情進展情況，合理選用抗菌藥物，及時調整治療方案，必要時應聯合用藥，減少耐藥菌株的產生;（4）臨床藥師下臨床了解藥物應用情況，與臨床醫生溝通和交流，對藥物的應用提出改進意見，促進合理用藥。

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（收稿日期：2020-02-11） （本文編輯：李盈）