上肺葉切除術后單根胸管引流可行性分析

高毅哲　林偉鵬　鐘宏源　葉學超　李占清

【摘要】 目的：探討上肺葉切除術后單根胸管引流的可行性。方法：選取2017年5月-2019年3月在廈門醫學院附屬第二醫院行胸腔鏡上肺葉切除術的患者78例，隨機分成觀察組（單根胸管）及對照組（兩根胸管），各39例，比較引流量、胸管留置時間、術后住院天數、再次置管或穿刺率、肺部感染發生率及疼痛程度等指標。結果：在疼痛評分、胸腔引流管留置時間及術后住院天數上，觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而術后引流量、再次胸穿或置管、肺部感染、皮下氣腫等差異無統計學意義（P>0.05）。結論：單根胸管在上肺葉切除術后引流能夠減輕患者疼痛，縮短胸管留置時間以及住院天數，并且不增加術后并發癥，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 上肺葉切除 單根胸管 可行性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Feasibility Analysis of Single Thoracic Tube after Upper Lobectomy of Lung/GAO Yizhe， LIN Weipeng， ZHONG Hongyuan， YE Xuechao， LI Zhanqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -22

[Abstract] Objective： To explore the feasibility of single thoracic tube after upper lobectomy. Method： Seventy-eight patients who underwent thorccoscopic upper lobectomy in the Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College from May 2017 to March 2019 were randomly divided into observation group （single thoracic tube） and control group （two thoracic tubes） with 39 cases in each group. The amount of post-operation drainage， retention time of thoracic tube， hospital days after operation， re-placement of thoracic tube or puncture rate， pulmonary infection， and the degree of pain were compared between two groups. Result： The pain score， drainage retention time of thoracic tube and the hospital days after operation in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. However， there was no significant difference in postoperative drainage， re thoracotomy or catheterization， pulmonary infection and subcutaneous emphysema （P>0.05）. Conclusion： Single thoracic drainage after upper lobectomy can reduce patients ache， shorten the duration of thoracic drainage and the hospital days after operation without increasing postoperative complications. It is worth spreading in the clinical application.

[Key words] Upper lobectomy of lung Single thoracic tube Feasibility

First-authors address： Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College， Xiamen 361021， China

近幾年來，肺癌的發病率明顯上升，嚴重威脅人類的生命與健康。有資料顯示，肺癌已經成為世界上發病和死亡例數最高的惡性腫瘤，而針對早期肺癌，手術仍然是首選的治療方式[1]。電視胸腔鏡肺葉切除（VATS）+縱隔淋巴結清掃已經成為肺癌根治的標準手術方式[2]，傳統的觀點認為肺葉切除尤其是上葉切除的手術需留置兩根引流管，上管置于胸頂以排出積氣，下管置于胸腔的后下方以排出積液[3]。隨著近年來快速康復理念的推廣和普及，微創技術的不斷進步，能否僅留置單根引流管代替兩根引流管以達到加快患者康復的目的？我們通過對78例上肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術的患者單根及兩根胸腔引流管的對比，進一步分析肺葉切除術后單根胸管引流的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2019年3月在廈門醫學院附屬第二醫院確診為肺癌患者。納入標準：（1）病理診斷為原發性非小細胞肺癌;（2）手術方式均為VATS上肺葉切除+縱隔淋巴結清掃。排除標準：（1）病歷資料不完整者。（2）術后因出血或持續漏氣再次手術者。（3）胸膜腔廣泛致密粘連者。（4）新輔助放、化療后。

術前按照隨機數字法分為觀察組及對照組，每組39例。其中觀察組（單根胸管）男21例，女18例，平均年齡（56.2±7.3）歲，右上葉18例，左上葉21例;對照組（兩根胸管）男23例，女16例，平均年齡（55.3±8.1）歲，右上葉22例，左上葉17例。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、手術時間、出血量、淋巴結個數以及病理分期、病理類型、腫瘤位置等方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。患者或家屬知曉研究內容，簽署知情同意書。

1.2 方法

手術方法：所有患者均采用三孔法VATS上肺葉切除+縱隔淋巴結清掃，其中腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋間以腋后線第7（8）肋間均為操作孔。左側必須清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結，右側必須清掃第2、4、7、8、9、10、11組淋巴結。術中使用相同的主要操作器械及止血材料。引流方法：所有患者均采用蘇州市華豪醫療器械有限公司生產的26F及28F引流管。觀察組使用28F引流管經觀察孔（腋中線第7肋間）放入胸腔至胸膜頂，在距離胸腔底部（膈肌上方）2～3 cm處剪1個長度約1.5 cm的側孔，囑麻醉師鼓肺，將胸管放置在后胸壁，然后固定，常規接水封瓶。對照組使用26F引流管經腋前線第4肋間操作孔放入胸腔至胸膜頂，28F引流管經觀察孔（腋中線第7肋間）放入后胸壁（置入深度10～12 cm），兩管均不剪側孔，常規固定、接水封瓶。

術后處理：患者清醒后鼓勵其有效咳嗽、咳痰促進肺復張，疼痛厲害時可加用甾非體類鎮痛藥物。術后第1、2天常規行床邊胸片檢查查看胸腔積氣及積液情況，胸腔積液量少于200 ml且咳嗽時無漏氣，胸片檢查肺復張良好則可以拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標

術后主要的觀察指標包括引流量、胸管留置時間、術后住院天數、再次置管或穿刺率、肺部感染發生率及疼痛程度。其中疼痛程度采用視覺模糊評分法（VAS）：0為完全無痛，1～3分為輕度的疼痛，4～6分為中等程度的疼痛，7～10分為重度疼痛。連續記錄患者術后1～4 d的疼痛評分。

1.4 統計學處理

所獲數據應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

78例患者均在全胸腔鏡下完成手術并康復出院。未出現圍手術期死亡病例。在術后6 h，1、3 d及5 d的疼痛評分方面，觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。在胸腔引流管留置時間及術后住院天數，觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在術后總引流量、術后的再次胸穿或置管及發生肺部感染、皮下氣腫的患者差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除+縱隔淋巴結清掃是中、早期非小細胞肺癌的標準手術方式。術后形成的殘腔可通過患側膈肌上抬、縱隔向患側相對移位、殘肺代償性擴張等方式消除。而良好的胸腔引流是最關鍵的因素之一，只有將胸腔內的積液、積氣充分地引流，才能使術側的殘肺復張從而消滅殘腔。既往的經驗認為肺葉切除，尤其是肺上葉切除術要達到充分引流的效果，需留置兩根胸腔引流管分別達到排氣及排液的目的[4]。但是伴隨而來的是患者疼痛的加劇、護理量的增加以及下床活動的不便，與當前微創外科快速康復的理念不符[5]。其中在患者疼痛這方面尤為突出。在本次研究當中，觀察組的疼痛評分值明顯低于對照組，差異具有統計學意義，與曹紀偉等[6]的研究相似。疼痛會抑制患者的有效咳嗽、咳痰進而導致肺不張及肺部感染，同時，還會影響患者的休息、增加鎮痛藥物的應用使胃腸道副作用發生及醫療費用的增加等。胸腔引流的通暢在很大程度上依賴于患者的自主咳嗽及活動，由于疼痛的因素也會使患者咳嗽及活動減少而導致胸腔引流的不暢。而術后下床活動的減少可導致下肢靜脈血栓及肺栓塞的發生率增高[7]，并且不利于患者胃腸功能的恢復。

為了減少兩根胸腔引流管導致的各種不利因素，上肺葉切除術后能否僅僅留置單根胸腔引流管？筆者認為，評價這個問題的標準主要有包括疼痛評分、引流量、胸管留置時間、術后住院天數、再次置管率、肺部感染發生率、皮下氣腫發生率等指標。在本研究當中，觀察組的疼痛評分、胸管留置時間及術后住院天數是優于對照組的，差異有統計學意義（P<0.05），而術后引流量無明顯統計學差異（P>0.05），在再次置管率、肺部感染發生率、皮下氣腫發生率等指標數值相近。茅怡銘等[8]在2017年發表的一篇Meta分析中總結了肺葉切除術后單、兩根胸腔引流管引流效果比較，結果顯示單根胸腔引流管可減少術后引流量、縮短胸管留置時間以及住院天數，而在術后死亡率等并發癥方面與兩根胸腔引流管相比無明顯統計學差異。從以上研究及分析中可以看出，與兩根胸管引流相比，單根胸管引流不僅不會增加術后并發癥，而且可以更早拔管，減輕疼痛。由此可見單根胸腔引流在上肺葉切除術的應用是可行的。

邱斌等[9-10]認為，引流不通暢是單根胸管引流容易出現的問題，往往需要穿刺或者再次置管引流，尤其是上葉切除的手術。本研究觀察組使用28F引流管經觀察孔（腋中線第7肋間）放入胸腔至胸膜頂達到排氣的作用，在距離胸腔底部（膈肌上方）2～3 cm處剪1個長度約1.5 cm的橢圓形側孔，囑麻醉師鼓肺，將胸管放置在后胸壁，然后固定，起到排液的作用。值得注意的是，側孔不是剪得越多越好，也不是剪得越大越好，側孔太多，胸膜腔頂部排氣的效果就差，側孔太大，引流管容易扭曲、打折。在腔鏡觀察下，盡量在肺復張后將引流管放在后胸壁，另外剪的側孔在胸腔底部膈肌上方以保證液體引流通暢。在觀察組39例患者中僅有1例因液體引流不暢再次行穿刺引流，與對照組相比無統計學意義（P>0.05），與張衛強等[11]的研究相似。但是對于胸膜腔廣泛粘連、凝血功能較差估計術后可能滲血較多以及新輔助放、化療后的患者，應避免盲目采用單根胸管引流[12]。

綜上所述，單根胸管在上肺葉切除術后引流能夠減輕患者疼痛、縮短胸管留置時間以及住院天數，而不增加術后并發癥，并且隨著手術技術的提高，術中止血及防止肺漏氣材料的進步，快速康復理念的推進，必將逐步在臨床上得到推廣。

參考文獻

[1] Siegel R L，Miller K D，Jemal A.Cancer statistics，2017[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2017，67（1）：7-30.

[2]范開杰，劉陽，楊博，等.電視胸腔鏡肺葉切除術細管輔助胸腔閉式引流療效分析[J].國際腫瘤學雜志，2015，42（4）：245-248.

[3] Diego G，Marina P，Jose G，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery，2011，12（3）：514-515.

[4] Watanabe A，Watanabe T，Ohsawa H，et al.Avoiding chest tube placement after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2004，25（5）：872-876.

[5]周勇，陳保駿，王文公，等.單操作孔完全胸腔鏡非小細胞肺癌根治術[J].臨床外科雜志，2016（3）：217-218.

[6]曹紀偉，朱紅軍.單孔全胸腔鏡肺葉切除術中不同胸腔引流方案對引流效果、疼痛程度及引流相關并發癥的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2018（1）：44-47.

[7]吳正杰.開胸手術患者發生術后肺栓塞的相關危險因素研究及預防[J].臨床肺科雜志，2016，21（5）：57-59.

[8]茅怡銘，魏長江， 秦元，等.肺葉切除術后單、兩根胸腔引流管引流效果比較的Meta分析[J].系統醫學，2017，2（7）：71-74.

[9]邱斌，馮飛躍，高樹庚.胸腔鏡肺上葉切除術后單、雙胸管引流的前瞻性隨機對照研究[J].中華胸心血管外科雜志，2016，32（3）：162-164.

[10]王毅，楊彥輝，羅雷，等.單孔胸腔鏡肺癌根治術后胸腔引流管的選擇[J].中華腫瘤防治雜志，2017，24（18）：56-60.

[11]張衛強，劉克強，裴迎新，等.肺葉切除術后胸腔引流方法的改進對快速康復的影響[J/OL].中國醫學前沿雜志：電子版，2015（7）：56-58.

[12] Apostolakis E E，Baikoussis N G.Single or double drain after lung resections？[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2009，36（2）：424-425.

（收稿日期：2020-02-21） （本文編輯：張亮亮）