集束化護(hù)理預(yù)防小兒重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

莊云瓊　王碗卿

【摘要】 目的：研究集束化護(hù)理預(yù)防小兒重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。方法：選取2016年12月-2019年12月筆者所在醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)室接收的80例患兒作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和研究組，各40例。常規(guī)組實施常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上實施集束化護(hù)理。比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助呼吸時間、入住ICU時間、總住院時間及家屬滿意度。結(jié)果：研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組呼吸機(jī)輔助呼吸時間、入住ICU時間、總住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組家屬總滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在小兒重癥監(jiān)護(hù)室中，集束化護(hù)理措施的實施，可以有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短呼吸機(jī)輔助呼吸時間、住院時間，促使其早日康復(fù)，家屬滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 小兒重癥監(jiān)護(hù)室 集束化護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 預(yù)防效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.039 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）21-00-03

Observation on the Effect of Cluster Nursing on the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia in Pediatric Intensive Care Unit/ZUANG Yunqiong， WANG Wanqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -96

[Abstract] Objective： To study the effect of cluster nursing on the prevention of ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit. Method： From December 2016 to December 2019， 80 children admitted in the pediatric intensive care unit of our hospital were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the conventional group and the study group， with 40 cases in each group. The conventional group implemented routine nursing， and the study group implemented cluster nursing on the basis of the routine group. The incidence of ventilator-associated pneumonia， ventilator-assisted breathing time， ICU stay time， total hospitalization time and family satisfaction were compared between the two groups. Result： The incidence of ventilator-associated pneumonia in the study group was lower than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The ventilator-assisted breathing time， ICU stay time and total hospitalization time in the study group were shorter than those in the conventional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The family total satisfaction in the study group was higher than that in the conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the pediatric intensive care unit， the implementation of cluster nursing measures can effectively prevent the occurrence of ventilator-associated pneumonia， shorten the ventilator-assisted breathing time and hospitalization time， and promote their early recovery， with high satisfaction of family.

[Key words] Pediatric intensive care unit Cluster nursing Ventilator-associated pneumonia Preventive effect

First-authors address： Quanzhou Maternal and Child Health Hospital， Quanzhou 362000， China

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是臨床小兒重癥監(jiān)護(hù)室最常見的一種機(jī)械通氣并發(fā)癥，通常發(fā)生在小兒呼吸機(jī)輔助呼吸48 h后，發(fā)生率高達(dá)8%～27%，致死率可達(dá)45%左右，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生會增大脫機(jī)難度，增加患兒住院時間，甚至還會威脅到患兒生命安全[2]。基于此，積極采取高效、科學(xué)、合理的措施，積極預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，幫助患兒改善預(yù)后，顯得至關(guān)重要。集束化護(hù)理是現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)中最為重要的一部分，指的是通過有循證依據(jù)支持的一系列治護(hù)措施，對某種治愈難度較大疾病進(jìn)行有效干預(yù)，其主要目的是為了全面、立體化服務(wù)危急重癥者，進(jìn)而在最大程度上減輕患兒病情[3]。故本文以80例小兒重癥監(jiān)護(hù)室接收的患兒為觀察主體，探討了集束化護(hù)理的有效性，以供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次80例小兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒的接收時間為2016年12月-2019年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住重癥監(jiān)護(hù)室且應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣時間超過48 h;氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)前并無嚴(yán)重感染;可以振動排痰。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷;肝性腦病;癌癥;應(yīng)用呼吸機(jī)前已經(jīng)確定為肺炎;肝腎功能障礙;CT或X線提示患兒肺部挫傷或嚴(yán)重出血;氣胸、肺結(jié)核、肺栓塞、合并嚴(yán)重外傷及呼吸道畸形。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和研究組，各40例。常規(guī)組男22例，女18例;年齡2～11歲，平均（6.3±1.7）歲;10例慢阻肺，6例顱腦損傷，9例心肺復(fù)蘇，9例心衰，6例其他。研究組男21例，女19例;年齡1～11歲，平均（6.1±1.8）歲;11例慢阻肺，7例顱腦損傷，8例心肺復(fù)蘇，10例心衰，4例其他。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員審查、批準(zhǔn)。患兒家屬均知情同意，自愿參與本研究，且簽署過同意書。

1.2 方法

常規(guī)組實施常規(guī)護(hù)理，做好基礎(chǔ)的病房環(huán)境護(hù)理，照顧好患兒的日常生活起居，各項操作嚴(yán)格貫徹落實無菌要求，妥善固定好各類管道。

研究組則在常規(guī)組基礎(chǔ)上實施集束化護(hù)理，主要圍繞呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的誘發(fā)因素作為護(hù)理出發(fā)點(diǎn)，首先收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，匯總相關(guān)因素，然后建立集束化護(hù)理小組，以患者實際情況制定針對性的集束化護(hù)理措施，具體如下：（1）口腔護(hù)理。主要以口腔擦拭、口腔沖洗液為主，取適量沖洗液注入到患兒一側(cè)口角，另一側(cè)負(fù)壓吸引，實施前保證氣囊具有充足的壓力，以免沖洗液流入患兒氣道內(nèi)而誘發(fā)感染，明確氣管置管深度，以免管路在沖洗過程中移位。結(jié)束沖洗后，予以口腔擦拭。口腔護(hù)理液的選擇取決于患兒口腔pH值，硼酸溶液適合口腔pH值>7的患兒，碳酸氫鈉溶液適合口腔pH值<7的患兒，若為中性，可考慮生理鹽水。口腔護(hù)理2～3次/d。（2）體位護(hù)理。抬高患兒床頭35°，使其呈半臥位，將膝下支架搖起，足底墊軟枕，以此來提高患兒身心舒適程度，以防壓力性損傷;與此同時，密切觀察患兒各項體征的變化，并做好相關(guān)數(shù)據(jù)記錄。（3）呼吸道護(hù)理。氣囊壓力保持20～25 mm Hg，氣囊放松間隔5～7 h進(jìn)行1次，氣囊放氣前，為患兒清理口鼻分泌物、氣囊上的異物，通過最小漏氣充氣技術(shù)進(jìn)行氣體沖入，每次少量即可，直到患兒呼吸時無漏氣聲為止，以免氣囊壓迫氣管壁、周圍黏膜，確保呼吸道黏膜完整。濕化液量取決于患兒痰液黏稠度，若是患兒存在痰鳴音、反復(fù)嗆咳、氣道壓過大，則幫助患兒促排痰。以三步排痰法為主，首先通過霧化吸入，將痰液稀釋之后，再協(xié)助患兒變換體位、叩背，促使痰液排出，最后密閉式吸痰。排痰前后讓患兒吸入濃度較高的氧氣。（4）呼吸機(jī)護(hù)理。呼吸機(jī)管路的更換時間為1次/周，更換管路時，將冷凝水清除干凈，濕化罐消毒1次/周，濕化罐內(nèi)的蒸餾水每日更換。冷凝液按時更換，氣體過濾導(dǎo)管及復(fù)蘇囊每日按時消毒。（5）加強(qiáng)培訓(xùn)。定期組織小兒重癥監(jiān)護(hù)室的工作人員參與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)輔助通氣注意要點(diǎn)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的循證護(hù)理、口腔衛(wèi)生護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理及體位護(hù)理，邀請專家講解如何有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，培訓(xùn)方式主要以課后探討、PPT、多媒體教學(xué)、床邊示范指導(dǎo)為主，結(jié)束培訓(xùn)后再考核，直到考核合格后方可上崗。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)輔助呼吸時間>48 h，X線胸片提示存在濕啰音、可見浸潤性陰影，支氣管分泌物檢驗結(jié)果呈陽性，體溫高于38.5 ℃或體溫低于36.5 ℃，外周血白細(xì)胞低于4×109/L或高于10×109/L。（2）記錄兩組呼吸機(jī)輔助呼吸時間、入住ICU時間、總住院時間。（3）在患兒康復(fù)出院前1 d，向家長發(fā)放滿意度調(diào)查問卷表，由家長匿名填寫，滿分100分，90分以上為非常滿意;70～89分為基本滿意;69分及以下為不滿意。總滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率對比

研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組呼吸機(jī)輔助呼吸時間、入住ICU時間、總住院時間對比

研究組呼吸機(jī)輔助呼吸時間、入住ICU時間、總住院時間均較短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組家屬滿意度對比

研究組總滿意度為90.00%，顯著高于常規(guī)組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

作為臨床中一種常用的急救設(shè)備，呼吸機(jī)的應(yīng)用隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高而在重癥監(jiān)護(hù)室逐步普及，但是應(yīng)用呼吸機(jī)過程中極易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，這對于患兒康復(fù)十分不利[4]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的誘發(fā)因素涉及諸多方面，包括患兒體質(zhì)、抵抗免疫力、肺功能、環(huán)境因素等，另外，醫(yī)源性因素也會進(jìn)一步增大患兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性，比如呼吸機(jī)輔助呼吸時間過長、呼吸機(jī)管路遭受污染、消毒滅菌制度沒有落到實處等[5]。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作人員對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的了解不足，再加上部分護(hù)理人員沒有接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，故而在日常操作方面，極易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[6]。

常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容偏少，通常在患兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎后再進(jìn)行對癥處理，沒有預(yù)防觀念[7]。集束化護(hù)理模式下，集合了有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列護(hù)理措施，特此針對某種疾病展開全面護(hù)理，是現(xiàn)階段國內(nèi)外專科領(lǐng)域?qū)嵤┑囊环N全新綜合護(hù)理模式[8]。集束化護(hù)理主要以預(yù)防為主，與循證理念相結(jié)合，將誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因、處理措施予以整理分析，并圍繞自身積累的臨床經(jīng)驗，參考專家所提出的建議，制定出一套高效、科學(xué)、合理的護(hù)理方案，讓各項護(hù)理操作做到有法可依、有章可循，達(dá)到預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目的[9]。

本文對照研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于常規(guī)組，呼吸機(jī)輔助呼吸時間、入住ICU時間、總住院時間均短于常規(guī)組，且家屬總滿意度高于常規(guī)組（P<0.05）。證實了集束化護(hù)理的有效性、可靠性、可行性，能夠更有效地預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，加快患兒恢復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而獲得家屬較高的滿意度。原因分析：保持口腔干凈衛(wèi)生，避免發(fā)生口腔細(xì)菌，避免細(xì)菌下移、定植，進(jìn)而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[10]。體位護(hù)理能夠有效避免食物逆流而使得患兒誤吸，良好的體位有助于患兒腸胃良好消化，以免胃腸內(nèi)細(xì)菌定植[11]。濕化不足及呼吸道黏膜受損是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素，故而護(hù)理期間，保持穩(wěn)定的氣囊壓，通過最小漏氣充氣技術(shù)來確保其呼吸道黏膜的完整性，濕化液的量的調(diào)整以患兒痰液黏稠度為主，三步排痰法幫助患兒促排痰，同時按要求做好呼吸機(jī)管路的護(hù)理，可在一定程度上減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[12]。系統(tǒng)化培訓(xùn)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員，使其意識到預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對患兒疾病轉(zhuǎn)歸的重要性、必要性，并在日常工作中將各項預(yù)防措施落實到位，最終達(dá)到規(guī)避目的。

總而言之，集束化護(hù)理措施能夠更好地進(jìn)一步預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，縮短其呼吸機(jī)輔助呼吸時間、住院時間，促使其早日康復(fù)，家屬滿意度高。

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（收稿日期：2020-03-05） （本文編輯：桑茹南）