程曉昱教授治療冠心病支架植入術(shù)后心絞痛臨證經(jīng)驗

李鳳　程曉昱

【摘要】 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后大血管已通，但心絞痛再發(fā)，中醫(yī)根據(jù)PCI術(shù)后心絞痛的癥狀特點、臨床表現(xiàn)，將其納入中醫(yī)“胸痹”范疇。本文主要介紹程曉昱教授治療PCI術(shù)后心絞痛氣虛血瘀、氣滯血瘀證的臨證經(jīng)驗，認為PCI術(shù)后心絞痛以本虛標實、虛實錯雜為病理基礎(chǔ)，辨證關(guān)鍵在于正氣不足或氣機郁滯，血運無力則瘀結(jié)于胸中，提出以補氣理氣、活血祛瘀法論治，采用補氣藥配合理氣藥，以使正氣足且運行于胸中，氣行血行，通則不痛。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 PCI術(shù)后心絞痛 程曉昱 臨證經(jīng)驗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.045 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

Clinical Experience of Professor Cheng Xiaoyu in Treating Angina Pectoris after Coronary Heart Disease Stent Implantation/LI Feng， CHENG Xiaoyu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -114

[Abstract] After percutaneous coronary intervention （PCI）， the large blood vessels have been opened， but angina recurs. According to the symptoms and clinical manifestations of angina pectoris after PCI， TCM has included it into the category of “thoracic paralysis” in TCM. This article mainly introduces the clinical experience of Professor Cheng Xiaoyu in treating angina pectoris with qi deficiency and blood stasis， and qi stagnation and blood stasis syndrome. The author believes that the pathological basis for angina pectoris after PCI is based on asthenia in origin and asthenia in superficiality， intermingled deficiency and excess. The key of syndrome differentiation is deficiency of vital qi or stagnation of qi engine， weak blood flow can be stasis in the chest， put forward the method of tonifying qi and activating blood circulation and removing blood stasis， use gas tonic medicine with gas control medicine， in order to make zhengqi sufficient and run in the chest， qi line blood line， generally no pain.

[Key words] Coronary heart disease Angina pectoris after PCI Cheng Xiaoyu Clinical experience

First-authors address： Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病（coronary artery heart disease，CHD），是指各種原因?qū)е卵軆?nèi)管腔狹窄甚至堵塞，從而出現(xiàn)心肌缺血、缺氧、壞死的表現(xiàn)，屬于心臟病中最為常見的一種[1-4]。據(jù)相關(guān)報道，我國每年約有1 100萬冠心病新發(fā)病例，危害嚴重。PCI是目前臨床上最為常用的恢復(fù)冠心病患者血供的手段，可快速改善冠脈血流，挽救缺血心肌，然而20%～34% PCI術(shù)后患者，主要血管狹窄已解決，按常規(guī)西藥治療，仍反復(fù)發(fā)作心絞痛，影響患者的心理健康、生活質(zhì)量及預(yù)后[5-6]。

在中醫(yī)學(xué)中，本沒有冠心病病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可以將其劃為“胸痹”范疇，也成為了臨床中采用中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種[7]。中醫(yī)藥在改善和緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量和預(yù)防術(shù)后危險因素等方面有顯著優(yōu)勢[8]。導(dǎo)師程曉昱教授出身中醫(yī)世家，師從新安醫(yī)學(xué)流派，從事中醫(yī)臨床研究30余年，被評為全國首屆百名杰出女中醫(yī)，善用中醫(yī)理論、中西醫(yī)結(jié)合診療手段辯治心血管系統(tǒng)疾病，為后人積累了寶貴的經(jīng)驗。現(xiàn)將程曉昱教授運用補氣理氣、活血祛瘀法治療PCI術(shù)后心絞痛之學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對PCI術(shù)后心絞痛病因病機和臨床表現(xiàn)的認識

“邪在心，則病心痛。”出自《靈樞·五邪》，是最早關(guān)于胸痹的記載。“胸痹”的病名則最早見《金匱要略》，針對胸痹的臨床表現(xiàn)，其原文曰：“胸痹之病……胸背痛，短氣”。張仲景不僅論述了胸痹的臨床表現(xiàn)，還創(chuàng)立了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等治療胸痹的有效方劑，至今仍被應(yīng)用。到了明清時期，各醫(yī)家對胸痹心痛的認識進一步明確，明代徐彥純在《玉機微義·心痛門》中指出胸痹不僅有實證，也有虛證，填補了前人對胸痹病機虛證認識的空白。

中醫(yī)認為，飲食不節(jié)可阻滯氣機而發(fā)心脈痹阻，寒邪內(nèi)侵致血凝脈中發(fā)為心痛，情志失調(diào)致氣機不暢、勞倦內(nèi)傷可致氣滯血瘀、年老體虛氣血虧虛均可發(fā)為胸痹心痛。其根本病機為心脈瘀痹。往往表現(xiàn)為本虛標實或虛實錯雜。在本虛的病機中，主要是心的陰、陽、氣、血不足，標實則主要是氣滯、寒凝、血瘀、痰濕、水飲等，臨床上諸邪常常三兩相伍、夾雜而至、又相互影響。在這兩方面病機的作用下，胸痹的發(fā)展常在繁雜多變中或由標及本，或因虛致實，或因?qū)嵵撂摚蛱搶崐A雜，最終結(jié)局不外乎心脈阻滯，故治宜以“通”字立法。在《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》中有專家提出在PCI術(shù)后患者中以氣虛血瘀證、心脈瘀阻證以及痰瘀互結(jié)證為臨床上常見證型[9]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出“定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之”的論述。魏飛等[10]使用芪參膠囊治療冠心病心絞痛的效果觀察，得出冠心病心絞痛的病理關(guān)鍵仍然不外乎氣虛、血瘀，二者又相互關(guān)聯(lián)，互相加重。益氣活血法是預(yù)防和治療心絞痛的主要方法。患者先天不足、后天失于調(diào)護及隨年齡增長體質(zhì)衰弱耗傷心氣，心氣虛則不能運血，血不能行，血亦不能榮養(yǎng)心肌，發(fā)為胸痹心痛。

張明雪等[11]采用統(tǒng)計分析冠心病中中醫(yī)證候要素的研究方法，得出氣滯是胸痹發(fā)生發(fā)展的重要病理因素之一的學(xué)術(shù)認識。胸為氣海，心肺居其中，肝脈循經(jīng)而注，為氣機升降出入的重要場所。《素問》認為氣機升降出入是生命運動的表現(xiàn)形式之一。一旦氣機阻滯，胸中閉塞，無氣機運動，則氣海化滅，胸痹而痛。

郭維琴等[12]通過分析冠心病血瘀證與冠脈病變之間的作用關(guān)系，發(fā)現(xiàn)可以從血液學(xué)、分子遺傳學(xué)等角度證明淤血是冠脈病變的獨立危險因素。淤血滯留脈中，造成胸痹心痛，既可以是不通則痛，亦可出現(xiàn)不榮則痛。如在《醫(yī)林改錯》一書中，王清任提及的元氣不足，血行無力導(dǎo)致的血瘀胸痹和《類證活人書》中的“瘀血留滯，胸中隱痛”均是血瘀阻塞，榮衛(wèi)不達的胸痹疼痛。

2 辨證治療與用藥特點

程曉昱教授認為冠心病PCI術(shù)后患者再發(fā)心絞痛，臨床上多見氣虛血瘀證，氣虛血瘀進一步亦可轉(zhuǎn)變?yōu)闅鉁觯蚨邐A雜出現(xiàn)。其病機可從兩方面論證，首先：血為陰，氣為陽，陰陽互根，氣血相互滋生、互相依存，血為氣之母，血虛和血瘀均可導(dǎo)致生氣乏源，故可見氣虛無力，血脈運行不通，尤以心脈為甚，則發(fā)為胸痹。其次：氣對血有推動、固攝、溫煦、化生的作用，氣為血之帥，PCI術(shù)后患者傷精耗氣，心脈之血失于氣的推動和溫煦，滯留脈中則為淤，淤血痹阻，發(fā)為胸痹。綜上，胸痹心痛的發(fā)病基礎(chǔ)不外乎氣虛、氣滯，氣虛無力行血，氣滯阻斷血行，二者又均可導(dǎo)致血瘀，最終氣虛、氣滯、血瘀相互作用，互相加重，周而復(fù)始，病情復(fù)雜難愈。因此，程曉昱教授從補氣理氣入手，兼活血化瘀之法，使氣血和合，心痛自愈。

程曉昱教授善運用五臟六腑一體觀結(jié)合舌苔、脈象來對就診患者整體把握，PCI術(shù)后心絞痛患者多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、乏力、短氣、口唇發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗或暗淡，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細弱或弦澀或沉遲。中醫(yī)認為“有諸于內(nèi)，必形于外”，內(nèi)在臟腑氣血變化，通過舌、脈診等觀察多有其相應(yīng)改變。《靈樞·五閱五使篇》說：“舌者，心之官也”。《金匱要略》曰：“胸痹之病……寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。這些理論亦奠定了中醫(yī)舌診、脈診的基礎(chǔ)。

程曉昱教授針對PCI術(shù)后心絞痛患者氣虛血瘀、氣滯血瘀的病癥特點，自擬胸痹湯（黨參10 g，黃芪20 g，瓜萎仁10 g，瓜蔞皮10 g，丹參15 g，川芎10 g，炙甘草6 g，當歸10 g，郁金10 g，赤芍10 g，降香8 g，陳皮10 g，麥冬10 g）加減。方中黨參補氣補血生津，黃芪為補氣要藥，炙甘草補脾益氣、緩急止痛，三者合用加強補氣之功，現(xiàn)代藥理研究，黨參具有抗血小板聚集、抗炎、抗氧化等功效，黃芪中的黃芪多糖具有抗應(yīng)激、抗氧化、擴張血管等作用[13]，炙甘草主要成分為三萜類、黃酮類、生物堿和多糖，具有抗炎、解痙鎮(zhèn)痛、提高免疫功能的作用[14];瓜萎仁、瓜蔞皮寬胸散結(jié)，利氣寬中，現(xiàn)代藥理研究，瓜蔞中含三萜皂苷，具有擴張血管、改善心肌缺血、抗心律失常的功能[15];丹參活血祛瘀、善通心脈、止痛，現(xiàn)代藥理研究，其具有修復(fù)內(nèi)皮細胞、擴張冠脈、抗動脈粥樣硬化等功能;川芎活血行氣、祛瘀止痛，現(xiàn)代藥理研究，川芎作為現(xiàn)代臨床用于治療心腦血管疾病的常用藥，其主要成分川芎嗪具有擴張血管、抗心肌缺血、抗腦缺血、抗血栓、鎮(zhèn)痛等作用[16];方中降香性屬辛溫，化瘀止痛，陳皮性辛苦溫，健脾消濁，二者均屬肝脾經(jīng)，具有理氣之用。當歸屬血中圣藥，性辛溫，具有補血活血功用;赤芍性苦微寒，具有涼血散瘀止痛的功效[17];郁金性味辛，為血中氣藥，具有行氣解郁、活血止痛、清心開竅之功;麥冬養(yǎng)陰潤肺清心。全方氣血同治，具有補心氣，理肝氣，祛心脈之瘀的功效。

3 驗案舉例

患者，男，63歲，2018年3月8日于科室門診初診，既往有冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥病史。2016年10月行冠脈介入治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈呈均衡型，左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，左前降支中段可見90%狹窄，右冠狀動脈近段可見70%局限性狹窄。于左前降支放置支架1枚，術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀“雙抗”治療。2017年6月5日無明顯誘因下胸痛再發(fā)，1～2次/d，持續(xù)15 s左右，發(fā)作時自服麝香保心丸可緩解。于安徽省立醫(yī)院復(fù)查冠脈造影未見支架內(nèi)明顯狹窄，亦未見其他冠脈主要血管明顯狹窄。現(xiàn)為求進一步診治，就診科室門診，癥見：神清，精神一般，面色暗紅，口唇發(fā)紺，時有胸悶痛，1～2次/d，持續(xù)15 s左右，伴乏力、氣短、夜寐差、大便難解，質(zhì)偏干，2～3 d 1次，小便正常。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，舌下靜脈迂曲成團，脈沉緩。中醫(yī)診斷為：胸痹病（氣虛血瘀證）。予胸痹湯原方7劑，1劑分為2格，復(fù)方顆粒劑，開水沖服，早晚各1格。囑不適隨診。

2018年3月15日二診：患者訴近1周胸痛發(fā)作3次，每次持續(xù)10 s左右，自行服用麝香保心丸后可緩解，伴乏力、氣短，夜寐差，大便較前易解，質(zhì)軟，1次/d，小便正常。舌質(zhì)暗淡，苔白，舌下靜脈迂曲成團較前稍改善，脈沉緩。患者主癥較前緩解，仍有乏力、短氣、夜寐差，加酸棗仁20 g養(yǎng)心安神，琥珀3 g鎮(zhèn)靜安神，開14劑。