25-羥維生素D與非酒精性脂肪肝患者頸動脈斑塊的相關性分析

林仕忠　陳武　溫玉璽　韓美蘭　翁華妹

【摘要】 目的：探討非酒精性脂肪肝（NAFLD）人群中維生素D水平與頸動脈斑塊之間的關系。方法：選取2017年1月-2018年4月在筆者所在醫院確診為非酒精性脂肪肝的患者296例。分別記錄患者一般資料，檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、胱抑素C（Cys C）水平、25-羥維生素D（25-OH-VD）水平，測定各組患者血清組織蛋白酶S（cathepsin S，Cat S）、白介素-1β（IL-1β）、高遷移率族蛋白1（HMGB1）、血清特異性絲氨酸蛋白酶抑制因子（Vaspin）水平。測量頸動脈內膜中層厚度（IMT）及Crouse積分，根據彩超檢查結果分為頸動脈斑塊組64例，對照組202例，正常組30例，分析維生素D與頸動脈斑塊的相關性及其危險因素。結果：頸動脈斑塊組Cys C水平均低于對照組及正常組，IL-1β、HMGB1、Vaspin、Cat S水平均高于對照組及正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）;頸動脈斑塊組Crouse積分均高于對照組及正常組，維生素D水平均低于對照組及正常組，差異均有統計學意義（P<0.05）;Pearson相關系數分析顯示，頸動脈板塊組血清維生素D含量與IMT、Crose積分均存在線性負相關關系（r=-0.452、-0.602，P=0.000）;多因素回歸分析校正混雜因素后發現，維生素D缺乏是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素，其他因素如低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、年齡增大、吸煙較多等也與頸動脈斑塊形成有密切關系，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：NAFLD患者維生素D缺乏與頸動脈斑塊形成的風險相關。

【關鍵詞】 25-羥維生素D 非酒精性脂肪 頸動脈斑塊 相關性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-0-05

Correlation Analysis of 25-hydroxyvitamin D with Carotid Artery Plaque in Patients with Non-alcoholic Fatty Liver Disease/LIN Shizhong， CHEN Wu， WEN Yuxi， HAN Meilan， WENG Huamei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -167

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between vitamin D level and carotid plaque in NAFLD population. Method： A total of 296 patients with non-alcoholic fatty liver disease were selected from January 2017 to April 2018 in the authors hospital. The general data respectively， and detection of triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， low density lipoprotein cholesterol （VLDL-c）， urinary inhibition C （Cys C） levels， 25-hydroxy vitamin D （25-OH-VD） level， measurement of carotid intima-media thickness （IMT） and Crouse integral of patients were measured， the Serum cathepsin S （Cat S）， interleukin-1β （IL-1β）， high mobility group protein 1 （HMGB1）， and serum specific serine protease inhibitor （Vaspin） levels were measured. According to the results of color ultrasound examination， the patients were divided into 64 cases of the carotid plaque group， 202 cases of the control group and 30 cases of the normal group. The correlation between vitamin D and carotid plaque and its risk factors were analyzed. Result： The serum levels of? Cys C in the carotid plaque group were lower than those in the control group and the normal group， and the levels of IL-1β， HMGB1， Vaspin and Cat S were higher than those in the control group and the normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Crouse scores in the carotid plaque group were higher than those in the control group and the normal group， and the vitamin D levels were lower than those in the control group and the normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation coefficient analysis showed that there was a linear negative correlation between serum vitamin D content and IMT and Crose integrals in the carotid artery group （r=-0.452， -0.602， P=0.000）. Multiple factors regression analysis after adjustment for confounding factors found that， vitamin D deficiency was independent risk factors for carotid atherosclerosis， other factors such as high LDL cholesterol， high triglycerides， older age， and smoking were also associated with carotid plaque formation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Vitamin D deficiency in patients with NAFLD is associated with the risk of carotid plaque formation.

[Key words] 25 hydroxyvitamin D Non-alcoholic fatty liver Carotid plaque Correlation

First-authors address： Fuqing Hospital， Fuqing 350300， China

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）指排除飲酒及其他繼發因素外肝細胞內過量甘油三酯沉積的疾病，目前NAFLD已成為全球最常見的慢性肝病[1]，近年來中國NAFLD患者增長速度居全球前列，已成為影響人民群眾健康水平的一類重要疾病[2]。NAFLD與代謝綜合征密切相關，并被認為是代謝綜合征的肝臟表現。研究證實NAFLD也與心血管疾病、動脈粥樣硬化獨立相關[3]。

動脈粥樣硬化指動脈中脂質和纖維帽的積累。冠狀動脈和頸動脈是最常累及的兩個部位。頸動脈粥樣硬化包括一系列內膜中層增厚、斑塊形成、狹窄和最終閉塞。頸動脈內膜中層增厚或斑塊形成公認為是心血管危險的重要標志[4]。NAFLD與動脈粥樣硬化的關系目前存在爭議，來自英國的研究認為NAFLD嚴重程度是頸動脈內膜增厚的獨立相關因素[5]。而另一項來自瑞典的基于人群的研究認為NAFLD與頸動脈斑塊和頸動脈內膜增厚無關[6]。

維生素D是人體必需的一種脂溶性維生素，除了在骨骼穩態中發揮作用外，還具有調節免疫、炎癥及細胞分化和增殖的功能。NAFLD群體中維生素D缺乏癥較常見[7]，而維生素D水平下降也被證實與動脈中層內膜增厚相關[8-10]。維生素D是否是影響NAFLD與頸動脈病變關系的一個重要因素，目前仍不十分清楚。因此本研究擬通過分析NAFLD患者維生素D水平與超聲診斷的頸動脈粥樣硬化的關系，明確維生素D在其中起的作用，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于2017年1月-2018年4月在福建省福清市醫院門診及住院確診為非酒精性脂肪肝的患者296例。診斷標準：（1）NAFLD的診斷根據中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[11]。（2）根據2003年WHO在《骨質疏松的預防和管理》的標準，維生素D濃度<20 ng/ml定義為維生素D缺乏，維生素D濃度≥20 ng/ml且<30 ng/ml定義為維生素D不足，維生素D濃度≥30 ng/ml定義為維生素D充足[12]。納入標準：（1）符合中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組《非酒精性脂肪性肝病防治指南》;（2）經過超聲證實的肝臟脂肪變性，排除過量飲酒（過去12個月男性每周飲用乙醇>210 g，女性>140 g），以及其他可能導致肝脂肪變的疾病。排除標準：（1）合并腦血管意外;（2）合并嚴重肝、腎功能不全;（3）合并有心肌、心臟瓣膜病變或嚴重心力衰竭;（4）合并其他嚴重感染性疾病、或腫瘤;（5）具有血液系統疾病或免疫系統疾病;（6）近3個月內服用與維生素D代謝相關的藥物。其中，男165例，女131例，年齡40～70歲，平均（54.27±13.69）歲。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集受試者由檢查者分別登記其年齡、性別，并詢問飲酒史、高血壓、糖尿病病史，記錄身高、體重，計算體質指數（BMI）。

1.2.2 血液生化檢測 （1）受試者于空腹8 h后清晨抽取肘靜脈血，使用P800全自動生化分析儀及相關配套試劑測定甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）及胱抑素C（Cys C）水平。（2）采用Cobase601檢測儀（德國羅氏公司生產，電化學發光法進行測定）檢測25-羥維生素D（25-OH-VD）水平。（3）使用酶聯免疫吸附試驗（ELISA，ELISA試劑盒均購自上海振譽生物科技有限公司），測定各組患者血清組織蛋白酶S（cathepsin S，Cat S）、白介素-1β（IL-1β）、高遷移率族蛋白1（HMGB1）、血清特異性絲氨酸蛋白酶抑制因子（Vaspin）水平。

1.2.3 超聲指標檢測 （1）頸動脈斑塊的診斷根據中國腦卒中血管超聲檢查指導規范：當頸動脈內內膜中層厚度（IMT）≥1.2 mm，凸出于血管腔內，或局限性內膜增厚高于周邊IMT的50%，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成[13]。根據頸動脈彩超檢查結果，將頸動脈內膜中層厚度1.2～1.4 mm的64例患者納入頸動脈斑塊組，平均IMT為（1.28±0.05）mm;頸動脈內膜中層厚度≥1.0 mm且<1.2 mm的202例患者納入對照組，平均IMT為（1.12±0.03）mm;頸動脈內膜中層厚度<1.0 mm的30例患者納入正常組作為對比參照，平均IMT為（0.68±0.12）mm。（2）Crouse積分：超聲測量雙側頸動脈時，不考慮測量出的各個斑塊長度，將其各獨立斑塊的最大厚度進行相加，得到的積分之和，即為Crouse積分。

1.3 統計學處理

利用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態分布和方差齊性的計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用多樣本秩和檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。使用Pearson相關系數進行雙變量分析，檢測維生素D與頸動脈斑塊的相關性;選擇單因素研究中P<0.01的變量納入二元Logistics回歸（逐步向后法），分析動脈粥樣硬化的獨立影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血液相關指標對比

頸動脈斑塊組Cys C水平均低于對照組及正常組，IL-1β、HMGB1、Vaspin、Cat S水平均高于對照組及正常組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 各組超聲指標比較

頸動脈斑塊組Crouse積分均高于對照組及正常組，維生素D水平均低于對照組及正常組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 維生素D與頸動脈斑塊相關性分析

對頸動脈斑塊組血清維生素D含量及其IMT、Crose積分使用Pearson相關系數進行分析，結果顯示，頸動脈板塊組血清維生素D含量與IMT、Crose積分均存在線性負相關關系（P=0.000），相關系數分別為r=-0.452、-0.602，見圖1、圖2。

2.4 頸動脈斑塊形成的單因素及多因素回歸分析

三組性別、年齡、TG、LDL-C、糖尿病患者比例和吸煙患者比例，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;三組BMI、維生素D缺乏患者比例、TCHO、HDL-C、VLDL-C和高血壓患者比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。進一步多因素回歸分析校正混雜因素后發現，維生素D缺乏是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素，其他因素如低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、年齡增大、吸煙較多等因素也與頸動脈斑塊形成有密切關系，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括單純性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及相關肝硬化，臨床上分原發性與繼發性兩類，其發生與胰島素抵抗（IR）和獲得性代謝應激肝損傷密切相關[14]。研究顯示，隨著肥胖及糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征的影響，NAFLD的患病率逐年提升，我國約有30%的人群患有NAFLD，而NAFLD中接近20%的人群為NASH，并最終導致肝硬化的發生[15]。但在臨床研究中顯示，NAFLD的臨床結局并不局限于肝臟的相關疾患，反而因動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）引起的心血管疾患是NAFLD患者主要的最終臨床死亡原因[16]。AS的發生常累及頸動脈、冠狀動脈及全身其他動脈，故通過觀測外周動脈粥樣硬化的病變程度可一定程度上提示AS的病變及其嚴重程度。頸動脈斑塊的形成則是AS的重要早期標志。超聲測量則是目前公認的頸動脈斑塊無創檢測和評估的一種有效方法[17]，而IMT與Crose積分是通過超聲測量頸總動脈后的直接觀測數據，是反映動脈粥樣硬化及斑塊的重要診斷指標，是評估疾病進展的重要數據。相關研究也表明頸動脈IMT、斑塊Crouse積分與冠心病密切相關，是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素[18]。

在現階段對NAFLD的發病機制的研究中，炎性介質、氧化應激等因素使肝細胞出現脂肪性、慢性炎性病變的二次打擊學說獲得了普遍的認可[19]。炎性因子的出現可加劇肝細胞的損傷，加快NAFLD的發生。白細胞介素-1β（IL-1β）是一種機體在炎性反應中出現的免疫調節因子，在免疫應答和組織修復中起著重要的作用，根據研究顯示，IL-1β可參與調節肝細胞的炎性反應，從而使促進肝臟細胞內得脂質進一步沉積[20]。HMGB1則是一種晚期促炎因子，當損傷或壞死的細胞將HMGB1釋放至細胞外時，即可立即誘導炎性反應，研究表明，將大鼠受損細胞和巨噬細胞剔除HMGB1基因的聯合培養后，炎性反應的強度有顯著性的降低[21]。HMGB1還可促進多種單核細胞、巨噬細胞及腫瘤細胞的分泌，導致機體出現膿毒血癥、肝炎、腫瘤或其他組織壞死性炎性反應，是細胞晚期重要的炎癥介質[21]。Vaspin是一種內臟脂肪細胞產生的絲氨酸蛋白酶抑制劑，目前其相關的作用機制仍未完全明確，但根據學者的研究發現，Vaspin可能通過影響脂肪等能力代謝，減少細胞的炎性反應，從而減緩NAFLD的病情進展[22]。血清組織蛋白酶S（Cat S）是半胱氨酸蛋白酶中的一種，其可降解細胞外正常的蛋白質，參與體內的免疫及炎癥反應、血管生成、細胞損傷及修復等過程，Cat S水平的高低，可以預測動脈粥樣硬化等疾病的發生、發展。血清胱抑素C（Cys C）是Cat S中作用最強的內源性細胞外抑制劑，可以調節人體的半胱氨酸組織蛋白酶的生物學活性，使細胞外基質的釋放與降解達到動態平衡，從而參與到心血管疾病的發生發展過程中[23]。本研究結果也提示，與其余二組相比較，頸動脈斑塊組Cys C水平明顯降低（P<0.05），而IL-1β、HMGB1、Vaspin、Cat S水平明顯升高（P<0.05），分析其原因，可能與NAFLD患者存在脂代謝異常，從而讓肝細胞出現單純性肝脂肪病變，使細胞內IL-1β、HMGB1、Vaspin、Cat S的表達水平增高，加劇肝細胞的炎性反應及凋亡，Vaspin與Cys C水平出現代償性、保護性的降低有關。

維生素D是一種脂溶性的維生素，幾乎存在于人體中所有的細胞內，具有廣泛性的生理作用，不僅參與機體的鈣、磷代謝，還和多種疾病相關。如心血管疾病、呼吸系統疾病、風濕免疫疾病、2型糖尿病、代謝綜合征等。25-羥維生素D（25-OH-VD）是評價體內維生素D水平的最佳指標。既往研究證明，維生素D能通過各種機制影響NAFLD患者肝臟的抗炎和纖維化進展，維生素D還具有抗炎和免疫調節作用[24]。同時維生素D能通過減少內皮氧化應激、提高血管平滑肌的張力、抑制泡沫細胞形成、調節細胞增殖和血管平滑肌細胞的遷移、抑制促炎細胞因子的釋放等各種途徑，最終減少動脈斑塊的形成[25-26]。Meta分析也提示維生素D攝入能減少頸動脈內膜增厚的風險[27]。還有一些研究分析調查認為25-OH-VD缺乏與心血管疾病的死亡率和心血管風險的增加密切相關[28]。但這些觀點并未成為25-OH-VD作為分析心血管風險的關鍵性證據。

本研究僅納入NAFLD患者，這類患者一般存在多種代謝綜合征，因此高血壓、糖尿病等比例較高，同時這類患者也是動脈斑塊形成的高危人群。通過多因素分析，年齡、吸煙、高脂血癥等仍然是頸動脈斑塊形成的高危因素，但除此之外，其維生素D水平與頸動脈IMT、Crose積分均呈負相關。

綜上所述，維生素D水平可在一定程度反應NAFLD患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成的風險，適當補充維生素D對降低頸動脈粥樣硬化斑塊具有一定的必要性，或是防治動脈粥樣硬化的有效的手段之一。

參考文獻

[1] Fan J G，Kim S U，Wong V W.New trends on obesity and NAFLD in Asia[J].J Hepatol，2017，67（4）：862-873.

[2] Estes C，Anstee Q M，Arias-Loste M T，et al.Modeling NAFLD disease burden in China， France， Germany， Italy， Japan， Spain， United Kingdom， and United States for the period 2016-2030[J].J Hepatol，2018，69（4）：896-904.

[3] Younossi Z M，Golabi P，de Avila L，et al.The global epidemiology of NAFLD and NASH in patients with type 2 diabetes： A systematic review and meta-analysis[J].J Hepatol，2019，71（4）：793-801.

[4] Ravani A，Werba J P，Frigerio B，et al.Assessment and relevance of carotid intima-media thickness （C-IMT） in primary and secondary cardiovascular prevention[J].Curr Pharm Des，2015，21（9）：1164-1171.

[5] Bhatia L，Scorletti E，Curzen N，et al.Improvement in non-alcoholic fatty liver disease severity is associated with a reduction in carotid intima-media thickness progression[J].Atherosclerosis，2016，246：13-20.

[6] Gummesson A，Stromberg U，Schmidt C，et al.Non-alcoholic fatty liver disease is a strong predictor of coronary artery calcification in metabolically healthy subjects： A cross-sectional， population-based study in middle-aged subjects[J].PLoS One，2018，13（8）：e202666.

[7] Pacifico L，Osborn J F，Bonci E，et al.Association between Vitamin D Levels and Nonalcoholic Fatty Liver Disease： Potential Confounding Variables[J].Mini Rev Med Chem，2019，19（4）：310-332.

[8] Hao Y，Ma X，Luo Y，et al.Additional role of serum 25-hydroxyvitamin D3 levels in atherosclerosis in Chinese middle-aged and elderly men[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2014，41（3）：174-179.

[9] Hao Y，Ma X，Luo Y， et al.Inverse association of serum vitamin D in relation to carotid intima-media thickness in Chinese postmenopausal women[J].PLoS One，2015，10（3）：e122803.

[10] Lupoli R，Vaccaro A，Ambrosino P，et al.Impact of Vitamin D deficiency on subclinical carotid atherosclerosis： a pooled analysis of cohort studies[J].J ClinEndocrinol Metab，2017，102（7）：2146-2153.

[11]中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）[J].現代醫藥衛生，2018，34（5）：641-649.

[12]廖祥鵬，張增利，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南（2014年標準版）[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（9）：1011-1030.

[13]華揚，惠品晶，邢瑛琦.中國腦卒中血管超聲檢查指導規范[J/OL].中華醫學超聲雜志：電子版，2015，12（8）：599-610.

[14]張聲生，李軍祥.非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見（2017）[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（12）：2270-2274.

[15] Yu X Y，Zhao Y，Song X X，et al.Association between non-alcoholic fatty liver disease and arterial stiffness in the non-obese， non-hypertensive， and non-diabetic young and middle-aged Chinese population[J].Journal of Zhejiang University-Science B（Biomedicine & Biotechnology），2014，15（10）：879-887.

[16]張瑜.非酒精性脂肪性肝病與中國老年人心房顫動發病風險的研究[D].寧波：寧波大學，2018.

[17]王啟偉，彭杰.彩色多普勒超聲檢查頸動脈斑塊與冠心病關系的臨床價值分析[J].醫學影像學雜志，2014，24（5）：875-877.

[18]趙春滔，張志強，王志軍.頸動脈內中膜厚度、頸動脈斑塊總積分及P選擇素水平與急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈病變的關系[J].中國心血管雜志，2015，20（6）：447-451.

[19]劉勤，牛春燕.由“二次打擊”到“多重打擊”：發病機制的演變帶給非酒精性脂肪性肝病的治療啟示[J].世界華人消化雜志，2019，27（19）：1171-1178.

[20]王鵬，鄭吉順，梁利民.CXCL-13與IL-1β、IL-6在慢性乙型病毒性肝炎患者中表達的臨床意義[J].河北醫藥，2018，40（13）：2018-2020.

[21]李大信.基于炎癥反應及PKA/CREB通路研究針刺對腦出血大鼠的腦保護機制[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2016.

[22]柳春霞，朱琳，李雅菁.冠心病患者頸動脈斑塊易損性與脂代謝、炎癥反應、蛋白酶活性的相關性研究[J].海南醫學院學報，2018，24（12）：1147-1150.

[23]曾慶淦，曾彥，姜濤.血清組織蛋白酶S、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C與缺血性腦卒中患者動脈粥樣硬化及神經功能缺損的相關性研究[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（4）：413-416.

[24] Eliades M，Spyrou E.Vitamin D： a new player in non-alcoholic fatty liver disease？[J].World J Gastroenterol，2015，21（6）：1718-1727.

[25] Gjodesen C U，Jorgensen M E，Bjerregaard P，et al.Associations between vitamin D status and atherosclerosis among Inuit in Greenland[J].Atherosclerosis，2018，268：145-151.

[26] Chiang J M，Stanczyk F Z，Kanaya A M.Vitamin D Levels， Body Composition， and Metabolic Factors in Asian Indians： Results from the Metabolic Syndrome and Atherosclerosis in South Asians Living in America Pilot Study[J].Ann Nutr Metab，2018，72（3）：223-230.

[27] Hosseini B，Saedisomeolia A，Skilton M R.Association between Micronutrients Intake/Status and Carotid Intima Media Thickness： A Systematic Review[J].J Acad Nutr Diet，2017，117（1）：69-82.

[28]張冰.Meta分析：中國人群中非酒精性脂肪性肝病與維生素D水平負相關[D].南寧：廣西醫科大學，2016.

（收稿日期：2020-04-20） （本文編輯：馬竹君）