消失的肺結節

文/洪暄 編輯/青鳥

肺結節是一種非常常見的胸外科疾病。隨著斷層掃描技術（CT）的普及，越來越多的早期結節在不經意間被發現。當被發現患有肺結節，特別是無法定性的結節時，人們往往會陷入一種慌亂的情緒中。因為在潛意識中，人們會不自覺地將肺結節與肺癌劃上等號。因此，人們無不談結節而色變，部分患者甚至因為過于擔心患上了焦慮癥，更有甚者四處求醫，尋求激進的治療方案，這些舉措不僅增加了不必要的風險，同時也造成了醫療資源的浪費。

來自江蘇的袁先生便是如此。袁先生一年前因冠心病植入了兩枚支架，進行了規范的冠心病治療，胸悶、心悸等癥狀明顯好轉，生活質量獲得極大的改善。近期，袁先生遵循醫囑復查，在入院篩查中，于右肺下葉發現了一個直徑7mm的毛玻璃樣結節。起初，袁先生并未在意。在住院期間的偶爾閑聊中，袁先生從病友口中得知了毛玻璃結節的危害，袁先生立刻警覺起來，不斷在網絡上搜尋相關方面的信息。袁先生越查心里越害怕，他固執地認為自己已經患上了肺癌，輾轉各地求醫，醫生們均給出了中肯的方案，建議隨訪觀察后，再考慮手術治療?？稍壬藭r已如驚弓之鳥，完全聽不進醫生的建議，最終他前往當初行冠脈介入治療的上海市東方醫院胸外科就診，堅決要求行手術治療。萬般無奈之下，東方醫院胸外科醫生決定先行將袁先生收入院進行系統的檢查及診斷性抗炎治療，嚴格評估后再制定手術方案。神奇的是，經過規范的抗炎治療后，復查胸部CT再次進行評估時，袁先生的肺結節消失了！那么消失的肺結節去哪了呢？經過科內討論，最終考慮袁先生的肺結節為炎性結節可能性較大，經過抗感染治療后自行吸收了。

袁先生的胸部CT，右肺下葉7mm磨玻璃結節

抗炎治療后復查胸部CT結節消失

現實生活中像袁先生這樣的案例不勝枚舉。肺結節的組成成分多種多樣，可分為疤痕、炎癥、良性腫瘤及惡性腫瘤等。臨床上，肺結節多以良性為主，惡性腫瘤在肺結節中的占比約為5%。因此，當發現肺結節時，完全沒有必要驚慌失措。最有效的措施是前往綜合性醫院專科就診，進行系統性的風險評估，并依據醫生的建議進行隨訪。這樣既可以使肺結節得到科學的處理，又能更加合理有效地利用醫療資源。

了解了發現肺結節之后應該采取怎樣的措施，我們再來談談哪類人群發現肺結節時需要引起警惕，以及如何依據影像檢查結果對自身情況進行初步的判斷。目前，肺結節診療較為權威的是美國Fleischner協會發布的肺結節診療指南以及2018年發布的中國肺結節診治專家共識，筆者在下文對這些權威的指南進行了匯總，希望廣大肺結節患者可以因地制宜地對自身疾病有系統性的認識。

肺結節惡變的高危因素包括結節的大小和形態、結節的位置、結節多樣性、結節生長率、肺氣腫和肺纖維化、年齡、性別、家族史、煙草和別的吸入性的致癌物等。發現肺結節時，年齡較年輕，無吸煙史、惡性腫瘤史，結節長度＜6mm，邊緣規則，肺結節位置非上葉的患者為低?；颊?。發現肺結節時，如伴有年齡＞65歲、長期吸煙或被動吸煙史、既往惡性腫瘤病史、結節長度≥6mm、結節邊緣不規則、結節位于上葉等危險因素，為高?；颊?。此時，需要引起重視，應及時前往胸外科或呼吸科門診就診，聽取?？漆t生的意見，制定適宜的隨訪計劃，并定期通過胸部CT對肺結節的形態及性狀進行動態的觀察。

明確了高危因素，便可以通過之后歸納的表格對號入座，對自身狀況及隨訪周期有一個初步的判斷。需要注意的是，在所有肺結節中，孤立的實性非鈣化結節較其他結節具有更高的惡變傾向，因此這類結節隨訪時不再區分是否具有高危因素。目前，最新的指南雖對此類結節的隨訪標準有所放寬，長度小于6mm的磨玻璃結節及部分實性結節患者原則上可不進行常規CT隨訪，但我們仍建議此類患者進行選擇性隨訪；如初診時發現結節具有可疑形態或結節位于肺上葉，則建議在初診后12個月復查胸部CT。長度≥6mm的磨玻璃結節患者，6—12個月需復查CT以確認結節是否還在，建議初診后6個月及12個月分別進行胸部CT檢查；如果結節仍存在但形態無明顯變化，之后每兩年復查CT，直到5年后為止。而實性結節長度≥6mm的部分患者，需6—12個月復查CT以確認結節是否還在；如果結節沒變化且實性成分維持在6mm以內，建議每年復查 CT，持續5年。

采用三維重建技術定位肺結節位置

近年來，肺結節逐漸成為一種常見病，為了合理有效的利用醫療資源、避免過度醫療，無論是權威指南還是臨床上的共識都逐步放寬了對肺結節的隨訪指針。發現肺結節時，可以通過本文對自身的狀態進行初步的分析分類，之后與專科醫生一起制定合理的隨訪計劃，并及時有效地執行計劃。只有如此，我們才能不因肺結節而擔憂，也不因肺結節消失而驚奇。肺結節的診療歸根結底可以總結為一句口訣：“良性不擔心，惡性早切除。良惡難分辨，隨訪是關鍵。”

成人偶發肺結節管理指南A：實性結節大?。?mm 6-8mm ＞8mm 建議單發低危 無需常規隨訪 在6、12個月復查CT，之后18結節類型3個月后復查CT，可選擇進一步低?；颊撸?mm的結節不需常規隨訪完善PET/CT或者活檢－24個月再復查 CT高危 12個月復查 CT（選擇性的） 在6、12個月復查CT，之后18 3個月后復查CT，可選擇進一步個別高?；颊?，其結節形態可疑、完善PET/CT或者活檢－24個月再復查 CT位于上葉或兩者均符合，需每隔12個月隨訪多發低危 無需常規隨訪 在3、6個月復查CT，之后18－在3、6個月復查CT，之后18－以最可疑的結節為準制定方案。24個月再復查 CT 24個月再復查 CT 根據大小和風險調整隨訪間隔高危 12個月復查 CT（選擇性的） 在3、6個月復查CT，之后18－在3、6個月復查CT，之后18－以最可疑的結節為準制定方案。24個月再復查 CT 24個月再復查 CT 根據大小和風險調整隨訪間隔

B：亞實性結節結節類型考慮切除部分實性 選擇性隨訪 6－12個月復查CT以確認結節是否還在。如大?。?mm ≥6mm 建議單發磨玻璃 選擇性隨訪 6－12個月復查CT以確認結節是否還在，之對特定＜6mm 的可疑結節，考慮在第 2年、后每兩年復查CT，直到 5年為止 第4年隨訪。如果出現實性成分或結節進展，臨床上，部分實性結節在≥6mm前難以定果結節沒變化且實性成分維持在＜6mm，應該性，＜6mm的結節常常不需隨訪。實性成分每年復查CT，復查5年 ≥6mm的持續存在的部分實性結節，應高度可疑肺癌多發3－6個月復查 依據最可疑結節性質，3－6個月復查CT 多發的＜6mm 的純磨玻璃結節常為良性，但在特點高危患者中應考慮在第2年、第4年進行隨訪*結節大小是指長軸和短軸的平均值，精確到毫米。