CC抵抗的PCOS患者LE促排卵不同時期添加HMG對助孕結局的影響

毛會 席穩燕

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育齡期婦女最常見的內分泌代謝性疾病，臨床上常以月經異常、不孕、多毛、卵巢多囊樣改變為主要表現，是導致婦女無排卵性不孕的主要原因，其發生率為5%～10%[1]。目前治療PCOS患者無排卵或者稀發排卵的首選方案是藥物誘排。治療的一線藥物是克羅米芬(Clomiphene citrate，CC)，但是約20%～25%的婦女會出現CC抵抗導致誘排失敗[2]。另外，CC存在外周抗雌激素效應，影響子宮內膜的生長及宮頸粘液的分泌，不利于精子穿行，從而降低妊娠率[3-4]。

對于CC抵抗的PCOS患者，外源性促性腺激素(Gonadotropin，Gn)是二線促排卵藥[5]。但是Gn導致多卵泡發育，多胎妊娠以及卵巢過度刺激綜合征的風險較高。因此，生殖醫生一直在探索嘗試安全有效的促排卵方案。來曲唑(Letrozole，LE)是第三代芳香化酶抑制劑，近年來廣泛用于促排卵。由于LE無外周抗雌激素效應以及具有誘導單卵泡發育的優勢，因此LE被認為可以替代CC作為一線排卵藥[6-7]。針對CC抵抗的PCOS患者，課題組前期研究采用LE聯合尿促性腺激素(Human menopausal gonadotropins,HMG)治療 PCOS患者，發現其不僅排卵率高，而且促排時間短，所需Gn劑量低，因卵巢過度刺激風險的取消率低[8]。但是目前很少有研究關注LE+HMG促排卵中HMG不同添加時機對助孕結局的影響。本研究通過回顧性分析LE+HMG促排卵方案中早卵泡期和中卵泡期添加HMG的療效以及安全性差異，探索更好的用藥方案，以便獲得更優的臨床結局。

對象與方法

1.研究對象：選擇2015年1月到2018年12月期間于本院生殖中心接受LE+HMG(珠海麗珠制藥)促排卵并指導同房的162例CC抵抗(指CC最大劑量達100 mg/d，共3個周期仍不排卵者)的PCOS患者。PCOS診斷參照美國生殖醫學學會鹿特丹工作組修正的標準：(1)月經稀發(月經周期≥35 d并<6個月)或閉經(無陰道出血至少6個月)；(2)高雄激素的臨床表現和(或)生物化學表現；(3)卵巢的多囊樣改變：一側或雙側卵巢直徑在2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 mL。上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。納入標準如下：(1)患者符合PCOS診斷；(2)年齡<35歲；(3)婚后有正常性生活，未避孕，至少2年未孕；(4)經輸卵管造影(HSG)檢查證實至少一側輸卵管通暢；(5)B超檢查無卵巢囊腫；(6)男方精液檢查正常。

2.分組：每例患者在月經來潮或者孕激素撤退性出血的第3～5天,接受LE 5 mg，共5 d。根據開始接受HMG的時機不同分為早卵泡期添加組(n=95)和中卵泡期添加組(n=67)。

3.用藥方案：早卵泡期添加組在口服LE同時，于月經第5天開始加用HMG 75 U/隔日，7 d后如無優勢卵泡(>10 mm)發育，HMG劑量增加至75 U/日，后每周劑量增加37.5 U。中卵泡期添加組口服LE后于月經周期第11～12天開始添加HMG 75 U/隔日，后劑量增加同早卵泡期添加組。B超監測卵泡發育、子宮內膜厚度和形態。當最大卵泡平均直徑(MFD)≥18 mm時酌情注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U，并且指導同房。同時記錄HCG注射日≥12 mm卵泡數、≥18mm卵泡數、子宮內膜厚度、內膜形態。B超示：MFD≥18 mm的卵泡多于3個，或者有7個以上MFD≥12 mm，取消HCG注射。月經周期第28～35天如無優勢卵泡發育則終止周期，認為卵巢反應不良。如促排卵后患者出現腹脹、惡心嘔吐、胸悶氣短甚至少尿等癥狀；B超提示卵巢增大(直徑大于5cm)，胸腹腔積液；實驗室檢查提示紅細胞比積升高，低蛋白血癥認為卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome ，OHSS)。排卵后15 d尿HCG陽性提示妊娠，35 d陰道超聲檢查宮腔內有胎心搏動確診為臨床妊娠。

4.內分泌測定：均于月經周期第2～5天清晨空腹采集肘靜脈血，離心收集血清，采用電化學發光法測定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、空腹胰島素(FINS)；采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)。試劑均來自羅氏公司。胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5。

結果

1.兩組促排卵方案患者一般情況的比較：共162例PCOS患者納入本研究，年齡范圍 22～ 36歲，平均年齡為(27.3±3.3)歲，平均BMI (24.4±2.5)kg/m2。兩組患者的年齡、BMI、不孕時間、月經紊亂類型(月經稀發或閉經)、HOMA-IR、血LH和T水平無統計學差異。兩組患者B超均顯示多囊卵巢(Polycystic Ovary，PCO)改變。見表1。

表1 兩組患者的一般情況分析

2.兩組促排卵方案結局的比較：162例PCOS婦女完成139個誘排周期。有11例因OHSS風險取消周期。12例因卵巢無反應取消周期。早卵泡期添加組和中卵泡期添加組分別有5例(5.3%)和6例(9.0%)因為OHSS風險取消周期，兩組沒有統計學差異。早卵泡期添加組和中卵泡期添加組因為卵巢無反應取消的分別為4例(4.2%)和8例(11.9%)，雖然中卵泡期添加組取消率高于早卵泡期添加組，但差異沒有統計學意義。早卵泡期添加組誘排時間及HMG劑量明顯低于中卵泡期添加組(P<0.01)。兩組的HCG日子宮內膜厚度、E2 水平及妊娠率無差異(P>0.05)。早卵泡期添加組排卵率高于中卵泡期添加組(90.1%比79.1%)，但無統計學差異。見表2。

表2 早卵泡期添加組和中卵泡期添加組的促排卵結局比較

討論

在正常排卵周期中，FSH于黃體晚期開始升高，當FSH水平超過卵泡發育的閾值時，FSH窗打開，一群具有FSH受體的卵泡離開靜止卵泡池，開始生長發育。之后由于卵泡生長產生的雌激素和抑制素B的負反饋作用，使FSH水平開始下降，到閾值以下時FSH窗關閉。此時，發育最快、最敏感的優勢卵泡較少依賴FSH，進入LH依賴期繼續發育，其余募集的竇卵泡由于FSH的下降不足以支持他們繼續發育而閉鎖。因此，FSH及時下降，持續有限的時間是自然周期單卵泡發育的關鍵。該理論機制指導了臨床的促排卵治療。比如在卵泡早期添加FSH，使之超過許多卵泡的閾值，使這些卵泡都進入生長軌道。在中、晚卵泡期添加FSH,有效地防止了FSH的下降,挽救即將閉鎖的中、小卵泡，促使它們進一步發育，從而誘發了多個卵泡的生長。

對于不準備行IVF的PCOS患者，誘導排卵的主要目的是在保證排卵率和妊娠率的前提下，使用更少的促排卵藥物，促使單卵泡發育，以降低多胎妊娠和OHSS的風險。尤其對CC抵抗的PCOS患者，誘排的安全范圍比較窄，很容易出現無反應或者過度反應。雖然推薦的二線治療方案為外源性的促性腺激素促排，但是其導致多卵泡發育、多胎妊娠以及OHSS的風險仍高。課題組近期的研究發現LE聯合HMG促排卵治療CC抵抗的PCOS患者，不僅排卵率高，而且因OHSS風險取消率低，該方案優于單用HMG[8]。基于上述HMG不同添加時機導致不同的助孕結局，猜測早卵泡期添加Gn優于中、晚卵泡期添加者，但目前尚沒有研究證實。因此本研究中比較了LE+HMG促排卵時早卵泡期添加HMG與中卵泡期添加助孕結局是否有差異。結果顯示：早卵泡期添加組因為卵巢無反應取消率(4.2%)低于晚卵泡期添加組(11.9%)，但差異沒有統計學差異。兩組因OHSS風險的取消率分別是5.3%和9.0%，沒有統計學差異。但早卵泡期添加組的促排卵時間及HMG劑量明顯低于中卵泡期添加組(P<0.01)。兩組的妊娠率無差異。可以認為對于CC抵抗的PCOS患者，早期開始添加HMG促排卵可以縮短助孕時間，減少促排卵藥物的劑量，是一種安全經濟的促排卵方案。

楊學周等[9]探討了采用CC+HMG促排時自早卵泡期或中晚卵泡期加入HMG對PCOS不孕患者的治療效果。結果提示早卵泡期低劑量HMG序貫方案的HMG用量、用藥天數和中小卵泡數明顯少于中晚卵泡期方案，前者卵巢反應不良的發生率明顯低于后者，與本研究結果基本一致。但與本研究結果不同的是，國外學者Cedrin-Durnerin[10]等以正常排卵的不孕婦女作為研究對象，隨機分為兩組，分別于月經周期的第2～6天(早卵泡組)和第7～11天 (中晚卵泡組) 給予rFSH 112.5 IU，連續5 d，并分別于月經第2、7、12天B超監測。結果顯示,早卵泡組2個以上≥14 mm的卵泡的發生率遠小于后者 (4% 比 42%)。但早卵泡組有8個周期因為過度反應而終止治療，而中晚卵泡組只有1例取消。作者認為在正常排卵的婦女中，中晚期添加Gn阻止FSH窗的關閉比早卵泡期添加更有利于控制成熟卵泡的數量。

本研究結果與Cedrin-Durnerin等[10]的研究結論相反，分析原因認為有以下三方面：首先，研究對象不同。本研究以CC抵抗的PCOS患者作為研究對象，而PCOS患者LH水平升高為其臨床特征之一，如果PCOS患者在促排中血FSH不能及時超過卵泡發育的閾值，很容易出現LH提前升高，升高的LH超過發育卵泡的上限值而使其閉鎖。所以在本研究中，早卵泡期添加HMG可以使FSH盡快達到卵泡發育的閾值，出現優勢卵泡的選擇，也縮短了促排卵的時間和減少促排藥物的劑量。而Cedrin-Durnerin以正常排卵婦女為研究對象，根據上述的正常排卵周期中晚卵泡期FSH開始下降，此時添加外源性的FSH，可以人為阻止FSH下降，進一步阻止將要閉鎖的卵泡，從而導致多個卵泡發育。因此，正常月經周期與無排卵月經周期在促排卵時卵泡發育的特征以及激素變化不同，決定了促排卵后不同的結局；其次，在Cedrin-Durnerin等研究中，早卵泡期rFSH啟動的劑量112.5 IU，遠大于本研究中采用的HMG 75 IU/隔日。早期較大劑量的rFSH可使卵泡募集過多，而誘發多個卵泡發育，導致因OHSS風險取消的發生率相應增高。最后，在本研究以LE聯合HMG促排，LE作為第三代非甾體高效選擇性的芳香化酶抑制劑，其通過抑制芳香化酶活性,阻礙雄激素向雌激素轉化,降低體內雌激素水平,從而解除雌激素對下丘腦和垂體的負反饋作用，使內源性促性腺激素分泌增加，促進卵泡發育。由于LE并未消耗雌激素受體(ER)，并且LE口服后半衰期相對較短(約45 h)，能很快從體內消除，正常負反饋機制未受損。隨著優勢卵泡生長，雌激素合成增加，產生負反饋使FSH受抑制，小的生長卵泡閉鎖，而出現單個優勢卵泡發育。因此認為即使LE聯合HMG，仍比其他方案具備單卵泡發育的優勢，可降低OHSS風險。

綜上所述,對于CC抵抗的患者，使用LE聯合HMG促排時，早期低劑量HMG序貫的促排卵方案，相對于中卵泡期加用HMG的方案，更加有效、安全、經濟。在CC抵抗的PCOS誘導排卵治療中可優先考慮使用。