肥胖相關性腎病中醫證型分布規律初探

林曉敏，洪玉婷，吳少彬，張翠嘩，眭文妍，謝乙團

(廣東省惠州市第一人民醫院，廣東 惠州)

0 引言

肥胖相關性腎病(obesity-related glomerulopathy， ORG)是一種與肥胖相關的疾病，超質量和肥胖可導致腎臟血流動力學、腎臟結構和組織病理學的改變，從而引起慢性腎臟病甚至進展至終末期腎衰竭[1,2]。近年來隨著肥胖人群迅猛增長，ORG患者也在逐年增多，如何防治肥胖導致的腎小球疾病日益受到關注[3]。中醫學尚無“肥胖相關性腎病”病名的相關記載，根據其臨床表現，可歸屬于“虛勞”、“水腫”、“關格”、“溺毒”等范疇。中醫藥在ORG的研究起步較晚，目前關于ORG中醫辨證分型的相關資料有限，因此，本研究通過對符合課題標準的ORG患者進行前瞻性調查，初步探討肥胖相關性腎病中醫證型分布規律及其與年齡、性別、實驗室相關指標的關系，以期為臨床該病診治提供辨證依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究所收集的患者為2018年1月至2019年5月廣東省惠州市第一人民醫院腎內科門診及住院部、中醫腎病門診、肥胖門診就診確診ORG的患者并嚴格按照課題標準納入病例共70例。

1.1.1 納入標準

參照中華醫學會《臨床診療指南·腎臟病學分冊》制定的診斷標準[4]。診斷要點如下：①腎臟病變前存在明確肥胖肥胖定義為體內貯積脂肪超過理想體重20%以上。根據中國的肥胖診斷標準(2002年)，即肥胖定義為BMI≥28kg/m2和(或)腰圍：男性＞85cm，女性＞80cm。超重的標準為24.0-27.9kg/m2。②合并其他代謝紊亂 如胰島素抵抗綜合征、糖耐量受損、高脂血癥(尤其以高甘油三酯血癥更常見)及高尿酸血癥等。③腎臟損害的臨床表現 出現蛋白尿(＞1g/d)伴或不伴鏡下血尿、腎功能不全，腎臟病理表現為單純腎小球肥大和(或)FSGS改變。④排除其他腎小球疾病 特別注意與特發性FSGS(I-FSGS)和糖尿病腎病(DN)鑒別。符合上述疾病診斷標準，患者知情并簽署同意書，同意納入本研究。

1.1.2 排除標準

①有嚴重心腦血管、消化、呼吸及造血系統等原發疾病，可能影響療效判斷者；②合并有其他腎臟疾病，可能導致局灶節段性腎小球硬化和腎小球肥大；③妊娠和哺乳期婦女；④精神疾病不能配合者。

1.2 研究方法

對所有納入研究的70例患者進行嚴格的中醫辨證，中醫辨證標準參照1997年在北京召開的全國第五屆肥胖病研究學術會議修訂的《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[5]分5型：①脾虛濕阻型：肥胖，浮腫，疲乏無力，肢體困重，尿少，納差，腹滿，脈沉細，舌苔薄膩，舌質淡紅；②胃熱濕阻型：肥胖，頭脹，眩暈，消谷善饑，肢重，困楚怠惰，口渴，喜飲，脈滑數，舌苔膩微黃，舌質紅；③肝瘀氣滯型：肥胖，胸脅苦滿，胃脘痞滿，月經不調，閉經，失眠多夢，脈細弦，苔白或薄膩，舌質暗紅；④脾腎兩虛型(腎脾陽虛)：肥胖，疲乏，無力， 腰酸腿軟，陽痿，陰寒，脈沉細無力，苔白，舌質淡紅；⑤陰虛內熱型：肥胖，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰痛酸軟，五心煩熱，低熱，脈細數微弦，苔薄，舌尖紅。并進行血脂四項TC、TG、HDL-C、LDL-C、24h尿蛋白定量、血肌酐Scr等相關實驗室指標的檢測。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 中醫證型構成分析

見表1。本研究所收納的ORG患者各中醫證型中，脾虛濕阻證最多(50.00%)，其次為脾腎兩虛證(22.86%)，而胃熱濕阻證(14.29%)、肝瘀氣滯證(8.57%)、陰虛內熱證(4.28%)則相對較少。

表1 70例肥胖相關性腎病患者中醫證型分布

2.2 中醫證型間患者年齡的比較

見表2。對比70例ORG患者各中醫證型間患者的年齡有顯著性差異，需進一步行組間的兩兩比較見表3。根據表3，說明胃熱濕阻型和脾腎兩虛型年齡差異有統計學意義，其余各組間無統計學意義。

表2 中醫證型間患者平均年齡的比較(±s)

表2 中醫證型間患者平均年齡的比較(±s)

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表3 年齡組間兩兩比較

2.3 中醫證型間患者性別的比較

見表4。對比70例ORG患者各中醫證型間患者的性別構成，差異無統計學意義。

表4 中醫證型間患者性別構成的比較 [例(%)]

2.4 中醫證型與各實驗室指標之間的相關性研究

見表5-表7。結果顯示，在24小時尿蛋白定量、血肌酐水平上，各中醫證型之間經方差分析，P＞0.05，無統計學意義。血脂四項檢測中，各中醫證型之間總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)差異有統計學意義，脾虛濕阻型、胃熱濕阻型的相關指標明顯高于其他證型。

表5 中醫證型與24小時蛋白尿定量(24h-UPro)的關系(±s)

表5 中醫證型與24小時蛋白尿定量(24h-UPro)的關系(±s)

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表6 中醫證型與血肌酐(Scr)的關系(±s)

表6 中醫證型與血肌酐(Scr)的關系(±s)

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表7 中醫證型與血脂四項(TC、TG、HDL-C、LDL-C)的關系(±s)

表7 中醫證型與血脂四項(TC、TG、HDL-C、LDL-C)的關系(±s)

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3 討論

綜上所述，本研究顯示ORG患者的中醫證型分布規律以脾虛濕阻證、脾腎兩虛證較為多見，而胃熱濕阻證、肝瘀氣滯證、陰虛內熱證則相對少見。各中醫證型間患者性別構成無顯著差異，而年齡卻差異顯著，胃熱濕阻證和脾腎兩虛證年齡差異有統計學意義。實驗室相關指標中24小時尿蛋白定量、血肌酐均無顯著差異，但脾虛濕阻證、胃熱濕阻證的TC、TG、LDL指標有統計學差異。

中醫學早在二千多年前就有關于肥胖的記載，如《素問·通評虛實論》中說“肥貴人，則高梁之疾也。”本病多由過食肥甘、膏粱厚味之品，加之久臥、久坐、活動過少，致“形不動則精不流，精不流則氣郁”，氣虛氣郁必使脾胃運化無力，轉輸失調，膏脂痰濕內聚，使人肥胖。腎氣不足，不能助脾健運，通調水道失司而濕濁內聚，加重肥胖。脾虛為肥胖之根，病久必及于腎。腎失開闔，精微失于封藏而外瀉則為蛋白尿。因此，王丹等[6]認為ORG當以脾腎虧虛為本，痰濁瘀毒為標，屬本虛標實之證。這與本研究采用的中醫辨證分型本質基本一致，而中醫證型分布規律也體現了上述病機特點。

根據統計顯示，胃熱濕阻證ORG患者年齡明顯年輕于脾腎兩虛證，考慮胃熱多由過食辛熱，或氣郁化火，或邪熱內侵，導致胃熱熾盛、胃運亢進所致，此證病性屬實，病程相對較短，于中青年多見。隨著年齡增長，臟腑功能減退，正氣虛衰，故脾腎兩虛證患者年長多見。現代醫學認為，肥胖與人體脂肪含量密切相關。于敏等[7]認為高脂血癥可隸屬為中醫學的“痰證”，痰濁凝聚、注入血脈是高脂血癥的關鍵病機。張大明[7]通過調查研究發現，對187例高脂血癥分型，其中痰濁型達108例，認為血脂水平與痰濁密切相關。故脾虛濕阻證、胃熱濕阻證的ORG患者血脂四項中TC、TG、LDL檢測高于其他證型并有統計學差異考慮與此有關。因此在中醫臨證治療上加強祛痰利濕有助于指標改善，癥狀減輕[9]。辨證論治是中醫學的精髓，根據證型分布規律特點，筆者依據相關文獻統計[10]結合臨床經驗總結選用中藥方劑治療取得了較好的療效。①脾虛濕阻型：香砂六君子湯加減；②胃熱濕阻型：防風通圣散加減；③肝瘀氣滯型：柴胡疏肝散加減；④脾腎兩虛型(腎脾陽虛)：濟生腎氣丸加減；⑤陰虛內熱型：知柏地黃丸加減。本研究希望通過對肥胖相關性腎病中醫證型分布規律的初步探討為ORG患者的早期干預措施及辨證用藥治療提供更好的指導和支持。