熱消融與開放手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的Meta分析

隨著診查儀器、技術的進步和健康體檢覆蓋面的擴大，甲狀腺癌發病率逐年升高，已成為增長速度最快的惡性腫瘤之一[1]。超聲設備精度和穿刺技術的提高，使越來越多的甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）在早期被發現。現有指南多推薦針對不同病情采取積極監測或外科手術為主的治療方式處理PTMC[2～4]。近年來，以射頻消融、微波消融和激光消融為代表的熱消融技術迅速發展，并逐步應用于甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺復發癌和PTMC 的治療中[5～7]。本研究擬通過全面文獻檢索和篩選，對現有評價熱消融和開放手術治療PTMC 的研究進行分析，為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 檢索策略檢索PubMed、Embase、Cochran Library、 CNKI、萬方等數據庫相關文獻，英文檢索詞為thyroid cancer、thyroid neoplasms、thyroid carcinoma、malignant thyroid、thyroid incidentaloma、thermal ablation、microwave ablation、radiofrequency ablation、laser ablation、surgery、surgical、thyroidectomy、thyroid resection 等，中文檢索詞為甲狀腺癌、甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺微小乳頭狀癌、熱消融、微波消融、射頻消融、激光消融、甲狀腺癌根治術、甲狀腺切除術等，采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，檢索時間截至2020年4月。

1.2 納入與排除標準納入標準：①原發癌為甲狀腺微小乳頭狀癌；②具有熱消融和開放手術兩種治療方式的比較性研究（如隨機對照實驗、觀察性研究、病例對照研究等）；③研究的結果指標包括出血量、操作時間、住院時間、喉返神經損傷、喉上神經損傷、甲狀旁腺功能損傷等。

排除標準：①甲狀腺復發癌；②非PTMC 或甲狀腺乳頭狀癌之外的病理類型；③研究中病例數過少、結果含糊不清或關鍵數據不全；④個案報道、綜述、信件、會議投稿等。

1.3 數據提取及質量評估由2 名研究員分別閱讀初步篩選出的文獻，按標準納入適用數據庫，出現分歧時通過與第三方討論解決。納入的研究資料主要記錄題目、作者、發表時間、研究類型、樣本量、患者一般資料、住院情況及術后并發癥相關指標。

1.4 統計學分析采用RevMan 5.3 軟件對指標進行分析，通過χ2檢驗對納入研究的各指標進行異質性檢驗，若異質性檢驗無統計學意義（I2＜50%，P≥0.05），則以固定效應模型對計數資料采用優勢比（OR，Odds Ratio）分析（設置信區間為95%），計量資料采用均數差（MD，Mean Difference）分析（設置信區間為95%）。若異質性檢驗存在明顯異質性（I2≥50%，P＜0.05），則通過敏感性分析找尋異質性來源并以隨機效應模型進行Meta 分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果根據所設置主題詞及自由詞，共檢索出相關文獻528 篇，其中重復文獻42 篇，通過閱讀標題及摘要后剔除內容不符、綜述、資料不全的文獻460 篇，閱讀剩余26 篇文獻全文，共篩選出9 篇符合要求的文獻[8～16]。應用Downs ＆ Black評分系統[17]對文獻進行評價，平均得分27.44 分，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 Meta 分析結果9 項研究均報道了患者治療后并發癥的發生情況，主要包括喉返神經損傷（聲嘶）、喉上神經損傷（嗆咳）和甲狀旁腺功能損傷（手足麻木、抽搐）。其中季莉麗[13]、姚禮[16]研究未提及甲狀旁腺功能受損情況，Li[9]、陳杭軍[11]研究未提及嗆咳發生情況。Meta 分析結果顯示：熱消融組患者各項并發癥發生率均低于開放手術組，且差異有統計學意義[OR=0.30，95%CI（0.14，0.61），P=0.001；OR=0.36，95%CI（0.16，0.82），P=0.01；OR=0.12，95%CI（0.03，0.47），P=0.002]，見圖1～3。有4 篇文獻比較了兩組患者出血量、操作時間和住院時間的差異[9，10，15，16]，陳杭軍[11]研究比較了操作時間和住院時間，Zhou[8]研究僅比較了操作時間的差異。Meta 分析結果顯示：熱消融組出血量、操作時間和住院時間均少于開放手術組，且差異有統計學意義[MD=-17.30，95%CI（-23.99， -10.61），P＜0.00001；MD=-42.97，95%CI（-53.80， -32.14），P＜0.00001；MD=-3.71，95%CI（-4.53， -2.90，P＜0.00001]，見圖4～6。

圖1 喉返神經損傷森林圖

圖2 喉上神經損傷森林圖

圖3 甲狀旁腺功能受損森林圖

圖4 出血量森林圖

圖5 操作時間森林圖

圖6 住院時間森林圖

3 討論

熱消融是一種利用熱效應直接導致腫瘤病灶不可逆損傷或凝固性壞死的原位滅活技術。因其僅消融靶腫瘤及周邊0.5～1.0cm 范圍的正常組織，故具有創傷小、并發癥少、恢復快的優點，已被廣泛應用于多種腫瘤的治療[18]。在甲狀腺良性腫瘤的治療中，熱消融的效果亦已得到廣泛證實[19]。

盡管如此，有關PTMC 的治療選擇尚存爭議，有研究針對不同風險度病情采取密切觀察、手術、微創治療等方式處理，均取得了較好效果[20～23]。但目前熱消融治療在PTMC 方面的應用尚缺乏長期且有效的經驗。現有指南對甲狀腺惡性腫瘤的處理要求至少切除完整腺葉[2，4]，且研究發現即使cN0期的微小乳頭狀癌亦存在淋巴結轉移的可能[24]，故僅能處理局部病灶的熱消融治療，無法保證治療范圍的徹底性，存在高復發風險，且增加了再次手術的難度，因此我國的專家共識推薦通過外科手術處理具有高危因素的PTMC，并認為熱消融治療的效果尚待進一步觀察[2，4，25]。本研究顯示，熱消融在甲狀腺腫瘤治療常見并發癥的發生率方面均明顯低于開放手術，同時患者可獲得更短的治療時間和更小的操作損傷。但這是由于其消融范圍小的微創屬性所致，缺乏長期的隨訪觀察結果。故現存的研究成果尚不足以支持熱消融治療可以替代常規開放手術的觀點。

綜上所述，作為一種新興、微創的治療方式，熱消融治療可為患者帶來更好的美容效果和更微小的創傷，并減少了住院和恢復時間，具有明顯的優勢，但其應用尚缺乏廣泛的臨床經驗支持，故應嚴格選擇合適的病例，并在患者充分知情、自愿的情況下進行，以確保安全、有效、合理的治療。