發(fā)展重癥醫(yī)學的市縣醫(yī)院智慧

文/本刊記者 黃柳

無論是朝著“大病不出縣”的醫(yī)改目標，還是構(gòu)建公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)急救治能力體系，重癥醫(yī)學資源與體系需要加速、全面下沉。

不同區(qū)域疾病譜或有差異，但重癥的發(fā)生不分地域；作為捍衛(wèi)生命的最后陣地，重癥醫(yī)學的發(fā)展、重癥醫(yī)學科的建設(shè)在醫(yī)療資源的均等化與可及性方面無疑是重要衡量。原衛(wèi)生部國家臨床重點專科建設(shè)項目——重癥醫(yī)學科就是唯一在中國各省、自治區(qū)、直轄市全覆蓋的專科。

進一步提升相關(guān)醫(yī)療資源的可及性與均等化，市縣一級醫(yī)療機構(gòu)的重癥醫(yī)學科建設(shè)被提上重要日程，尤其是經(jīng)歷新冠肺炎疫情的沖擊之后。

“作為省衛(wèi)生健康委專家組成員，我們巡查指導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)，區(qū)縣一級醫(yī)院對新冠肺炎重癥患者的救治情況最為擔憂……專家組不得不提議將重癥患者集中省級醫(yī)院實施救治。”我國東北某省級大型公立醫(yī)院院長，也是資深重癥醫(yī)學帶頭人在3月接受《中國醫(yī)院院長》雜志采訪時如是講述。

“沒有呼吸機，或者有零星臺數(shù)但平時用得少也不怎么會用……”湖南一家三甲醫(yī)院急診副主任醫(yī)師告訴記者他到基層幫扶時的所見，并感慨，“這次疫情對基層的急救與重癥救治能力確實構(gòu)成了巨大的考驗！”

他繼而建議，國家及地方衛(wèi)生政策應(yīng)該確保區(qū)縣一級醫(yī)院相關(guān)科室必要的人員與設(shè)備配置、一定的床位規(guī)模，并建立多學科協(xié)作的制度；這樣遇到突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，至少有場所，至少有規(guī)范的應(yīng)急救治流程與制度，“不至于讓上級醫(yī)院前來援助的醫(yī)生無從著手！”

疫情前發(fā)展重癥的普遍認知

三級醫(yī)院必須發(fā)展重癥醫(yī)學科，這是疫情之前已經(jīng)旗幟鮮明的政策指引與實踐方向。

無論是前篇所述三級醫(yī)院評審標準的引導(dǎo)，還是此后一系列的公立醫(yī)院改革文件，都促進了幾乎每一家三級醫(yī)院在重癥救治領(lǐng)域的能力補全與強化。

2019年全國兩會期間，全國人大代表、中國醫(yī)院協(xié)會地(市)級醫(yī)院管理分會主任委員王靜成曾對《中國醫(yī)院院長》雜志記者表示，“早在2014-2015年發(fā)布的多份有關(guān)‘城市公立醫(yī)院綜合改革’的文件中，就明確了三級醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)向急危重癥救治的功能定位。”他同時表示，無論從學科規(guī)律還是改革形勢，以急診、重癥醫(yī)學科為依托，“五大中心”建設(shè)恰恰集中發(fā)揮了城市三級醫(yī)院綜合性的學科優(yōu)勢。

在湖北，十堰市人民醫(yī)院2016年就實施了融合重癥醫(yī)學科與急診急救的舉措，由已經(jīng)在醫(yī)院重癥醫(yī)學科從事十多年臨床工作的劉杰同時擔任兩科室的主任。

“急診向院前推進，重癥向急診前移，第一時間為患者做最準確、最專業(yè)的診治。”劉杰曾向本刊介紹，以此為宗旨，急診內(nèi)、外科醫(yī)生均參加院前急救的排班，從最前端確保急診質(zhì)量提升；重癥醫(yī)學科掌握幾乎所有生命支持的技術(shù)，整合后從院內(nèi)的綜合平臺向前端延伸，可以第一時間聯(lián)合急診對危重癥患者進行篩查后實施救治，更好地提升成功率。

此后，十堰市人民醫(yī)院的急診ICU也從無到有，由重癥醫(yī)學科的原班人馬打造而成；急診與重癥醫(yī)學科通過設(shè)置高難度救治導(dǎo)管室，熟練掌握并應(yīng)用ECPRECMO體外心肺復(fù)蘇等核心技術(shù)，實現(xiàn)了能力升級。

強力支持醫(yī)院危重癥綜合救治能力持續(xù)提升，醫(yī)院急診重癥醫(yī)學還與內(nèi)科系統(tǒng)合作建立了全國示范性的胸痛中心、卒中中心；圍繞創(chuàng)傷中心建設(shè)，急診重癥醫(yī)學醫(yī)護人員分出多個小組，包括創(chuàng)傷修護面護理、深度治療和護理等單元，分工細致度與能力在區(qū)域內(nèi)一路領(lǐng)先。

區(qū)域內(nèi)的競爭態(tài)勢同時構(gòu)成醫(yī)院求變圖強的客觀原因，十堰市人民醫(yī)院所在地三公里半徑內(nèi)有6家三甲院，均有超過2000張的床位；其中一家就是此次新冠肺炎疫情及全國兩會期間受到較多關(guān)注的十堰市太和醫(yī)院。

作為全國人大代表，醫(yī)院院長羅杰兩會期間介紹，湖北省十堰市對此次新冠肺炎疫情中的所有患者，包括重癥與危重癥患者做到了“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”，救治實行“一人一方案”，組織多學科專家會診……有效降低了危重癥患者的病死率。

“重癥新冠肺炎不僅僅是肺部病變，還可能牽連著心臟、肝、腎等多臟器病變，甚至還有中樞神經(jīng)的問題。”羅杰表示，對診療經(jīng)驗豐富的綜合醫(yī)院來講，收治重癥、危重癥病人最為合適。疫情中，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源密集的十堰市確實發(fā)揮出了醫(yī)療救治的強力擔當。

80%

2010年2月，臺山縣人民醫(yī)院綜合性ICU擴建，實行三通道分開布局，此后搶救成功率高達80%。

縣醫(yī)院發(fā)展重癥醫(yī)學早有綢繆

在公立醫(yī)院改革、分級診療等制度持續(xù)推進中，如果說地市一級的三級醫(yī)院頗有動力集合綜合優(yōu)勢、凸顯危重癥的救治能力，發(fā)展壯大重癥醫(yī)學也勢在必行；那么區(qū)縣一級三級以及綜合實力較強的二甲醫(yī)院發(fā)展重癥醫(yī)學更多在于其內(nèi)生動力，其中包括優(yōu)勢專科發(fā)展的需求以及較大量級的縣域人口醫(yī)療需求。

在廣東省江門市的臺山縣，2014年，記者曾經(jīng)實地探訪臺山縣人民醫(yī)院。臺山也是“中國第一僑鄉(xiāng)”，常住人口接近100萬；臺山縣人民醫(yī)院1993年10月被評定為“二級甲等醫(yī)院”，2011年至2017年連續(xù)七次入選“中國縣級醫(yī)院競爭力100強”排行榜。時任醫(yī)院院長伍宏章同時是醫(yī)院肝膽外科帶頭人，但他在當時的采訪中卻對自己的專業(yè)提及較少，反而著重介紹了當時已建成并發(fā)展了十多年的重癥醫(yī)學科。

當年，醫(yī)院ICU床位已接近20張，其中單人間5個，包括4個正壓病房和1個負壓病房。作為地處僑鄉(xiāng)的龍頭公立醫(yī)院，醫(yī)院長期為歸國華僑及海外探親返鄉(xiāng)的僑民提供擇期手術(shù)等醫(yī)療救治；伍宏章詳細介紹，醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)成立于2000年，是廣東省首批建立的綜合性重癥監(jiān)護病房之一，屬于綜合性ICU。2010年2月醫(yī)院按2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會正式發(fā)布的建設(shè)標準進行了高標準擴建，實行三通道分開布局；此后年收治患者數(shù)達到700人次，搶救成功率高達80%。

“ICU醫(yī)生隊伍的建設(shè)，院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，我們不惜千里迢迢從東北引進了一位學科帶頭人。”在伍宏章的進一步講述中，記者了解到，這位醫(yī)生曾在醫(yī)科院阜外醫(yī)院進修學習，在危重癥診治方面有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是在血流動力學監(jiān)測、人工氣道的建立和管理、心肺腦復(fù)蘇、臟器支持等方面有較高的造詣。在2014年，醫(yī)院無論是ICU的規(guī)模體量，還是向急危重癥轉(zhuǎn)型的勢頭，都讓這位學科帶頭人高度認同并立意“扎根”發(fā)展。

記者從醫(yī)院當前官網(wǎng)頁面也了解到，重癥醫(yī)學科已擁有一批高年資醫(yī)護隊伍，從副主任醫(yī)師到主治醫(yī)師、副主任護理師，人才梯隊齊整。技術(shù)方面，醫(yī)院表示，ICU監(jiān)測、護理及搶救水平已達到本地區(qū)領(lǐng)先地位，尤其是在心肺腦復(fù)蘇、MODS、ARDS、各種休克、DIC、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染等方面有較好的療效。

在常住人口177萬的安徽省太和縣，擁有該省唯一一家坐落在縣域的三級甲等綜合性醫(yī)院——太和縣人民醫(yī)院。與政策、行業(yè)規(guī)范對建設(shè)重癥醫(yī)學科的引導(dǎo)同頻，該院2009年正式成立重癥醫(yī)學科，此后多次承擔重特大事故危重癥病人搶救、救治任務(wù)。

盡管此次疫情中，醫(yī)院重癥醫(yī)學科派出的是高年資護師出征武漢及省內(nèi)前線，院內(nèi)ICU未收治新冠肺炎患者；但醫(yī)院ICU的規(guī)模及技術(shù)能力確實彰顯的是三甲綜合能力：醫(yī)院ICU設(shè)計床位27張，配備層流單元、壓力調(diào)節(jié)單元，擁有高端中央監(jiān)護及連續(xù)心排量監(jiān)測、高端有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機及血氣分析儀、床旁血液凈化儀、床旁纖維支氣管鏡、床旁攝片機及床旁超聲機、亞低溫降溫儀、微電腦控制輸液泵和注射泵等先進設(shè)備，常規(guī)開展有創(chuàng)/無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、心臟床旁起搏、有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸支持、床旁腎臟替代治療、人工肝、亞低溫腦復(fù)蘇、危重病人腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持、床旁毒物清除、心肌酶譜、高敏C-反應(yīng)蛋白、PCT、D-二聚體、持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測等技術(shù)，在各種休克、呼吸衰竭、肝腎功能不全、急性中毒、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染和重大手術(shù)術(shù)后治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

在東海縣人民醫(yī)院，盡管專科ICU陸續(xù)開設(shè)起來，但綜合ICU 仍然發(fā)揮著重癥救治的主陣地與綜合支撐功能。

先有專科ICU、再建綜合ICU 的案例

位于江蘇省連云港市的東海縣人口有124萬，也是絕對的人口大縣。江蘇省東海縣人民醫(yī)院于2017年搬遷到按江蘇省三級綜合醫(yī)院建設(shè)規(guī)范建成的新院區(qū)，當前正積極創(chuàng)建三級醫(yī)院。

醫(yī)院院長孫潤鋒在擔任副院長期間分管、主持了醫(yī)院綜合ICU的籌備工作，他告訴本刊記者，“2012年，在綜合ICU啟動籌備建設(shè)之前，醫(yī)院市重點學科腦外科已經(jīng)設(shè)置了專科ICU，共6張病床；盡管這6張病床對腦外科來說已經(jīng)‘不太夠用’，但我們當時明確要建更專業(yè)的ICU，作為全院各專科的重癥救治支持，而非專科ICU的延伸。”

籌備綜合ICU，人才培養(yǎng)是第一步，孫潤鋒回顧，醫(yī)院從腦外科、呼吸科、心內(nèi)科抽調(diào)了6名醫(yī)生，抽調(diào)的10多名護士則主要來自腦外科與呼吸科，20多名醫(yī)護繼而被派到省級的三甲醫(yī)院進行了為期一年的培訓學習。

2013年，重癥醫(yī)學科正式成立，共6張床位的綜合ICU開始運營后，“打響的頭炮”，是成功救治了一位嚴重復(fù)合性外傷患者。孫潤鋒回憶，這位男性患者，接受了腦外科手術(shù)與肝脾切除手術(shù)后入住綜合ICU；“醫(yī)護人員心里沒把握，家屬心態(tài)也漸漸平和”，但入院2個月后，患者生命體征轉(zhuǎn)危為安，后康復(fù)出院……他繼而總結(jié)性回顧稱，“這極大提振了成立不久的重癥醫(yī)學科士氣，也讓全院看到并更加認可ICU的特有功能。”

在醫(yī)院2017年搬遷新院區(qū)前，綜合ICU穩(wěn)步發(fā)展增至10張床并實現(xiàn)常態(tài)化運行，孫潤鋒介紹，“各種業(yè)務(wù)包括床邊血濾、高端呼吸機等都開展起來了；各項監(jiān)護與生命支持新技術(shù)也陸續(xù)開展。”搬遷到新院區(qū)，床位數(shù)進一步增加至20張，床位使用率在90%左右。

運營管理需要對重癥醫(yī)學有所偏倚

此次新冠肺炎疫情中，東海縣人民醫(yī)院就派出了重癥醫(yī)學科一名護士長和多名主管護師到武漢前線支援。孫潤鋒介紹，她們在一線與北京協(xié)和醫(yī)院等知名院所的專家、護士一起工作，在發(fā)回院內(nèi)的視頻中總是一面分享知識與心得，一面不停地感慨，“我們與大醫(yī)院確實有差距，還要繼續(xù)努力、加強學習！”

重癥醫(yī)學科醫(yī)護的精神面貌令孫潤鋒欣慰，在疫情穩(wěn)定后，連云港市的重點專科評審中，科室以過硬的病歷質(zhì)量、技術(shù)能力獲得通過，不負管理者的期待！

“過去數(shù)年，從2015年開始，醫(yī)院新生兒ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、心內(nèi)科CCU陸續(xù)成立，但規(guī)模都不大，作為管理者的考慮是‘可以發(fā)揮專科的動力，同時也減輕綜合ICU的壓力。’”孫潤鋒坦陳，綜合性ICU的人力投入等運營成本確實是較高的，“按照財務(wù)全成本核算機制，ICU護理人員的收入只能排在后面，但我們考慮他們的工作強度，通過政策傾斜、調(diào)劑分配，讓他們在護理序列的收入居于院內(nèi)前茅。”

他同時介紹，ICU醫(yī)生不論是最初自主培養(yǎng)還是招錄的都接受了重癥醫(yī)學的專業(yè)培養(yǎng)，“與專科ICU醫(yī)生相比確實救治思路更開闊、更專業(yè)，他們的收入在院內(nèi)是顯著較高的！”

“不論是綜合ICU還是專科ICU發(fā)展，都代表醫(yī)院重癥救治能力在提升；這讓專科開展復(fù)雜手術(shù)底氣更足了！比如我們ICU熟練掌握了自體血回收技術(shù)，骨科就敢開高難度的手術(shù)了……”孫潤鋒還與記者分享了醫(yī)院最新的三四級手術(shù)占比的數(shù)據(jù)，這一數(shù)據(jù)從2013年的不足20%上升到了2019年10月統(tǒng)計的62%。

疫情中，長治市中研所醫(yī)院進行了緊密的中西醫(yī)聯(lián)動抗“疫”。

李樊榮長治市中研所醫(yī)院黨委書記

一所現(xiàn)代中醫(yī)院，為全面提升醫(yī)院危急重癥救治能力，醫(yī)院近年打通了以急診科、腦病科、心病科、重癥監(jiān)護室、介入導(dǎo)管室及相關(guān)醫(yī)輔科室為鏈條的生命綠色通道。

優(yōu)勢專科成群促生ICU 從無到有

如東海縣人民醫(yī)院的介紹，該院ICU患者的主要來源中首當其沖是各病區(qū)的重癥病人，其次則是門急診收治的復(fù)合外傷及聯(lián)合性疾病患者。

山西省長治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院（以下簡稱“長治市中研所”）于2018年重力打造綜合ICU，正是出于優(yōu)勢學科群發(fā)展、夯實危重癥患者救治鏈條的推動。

長治市中研所擁有一個國家級重點專科——腦病科，以及心病科等五個山西省中醫(yī)重點專科；其中腦病科5個病區(qū)占了醫(yī)院床位數(shù)近半，240張床的使用率長期維持在100%以上。省內(nèi)外慕名前來的患者很多，其中危重癥患者不在少數(shù)。

繼2017年啟動并完成導(dǎo)管室的建設(shè)后，2018年10月，醫(yī)院綜合ICU正式成立。醫(yī)院黨委書記李樊榮告訴記者，作為一所現(xiàn)代中醫(yī)院，為全面提升醫(yī)院危急重癥救治能力，醫(yī)院近年打通了以急診科、腦病科、心病科、重癥監(jiān)護室、介入導(dǎo)管室及相關(guān)醫(yī)輔科室為鏈條的生命綠色通道。

重癥監(jiān)護室的建設(shè)，醫(yī)院設(shè)置了8張床位，按照1:3的床護比進行了護士配備，這24名護士來自各科室優(yōu)選的骨干，并接受了重癥護理的培訓；現(xiàn)有6名醫(yī)生則源于院內(nèi)遴選后派出學習的醫(yī)生以及自醫(yī)學院校招聘的重癥醫(yī)學專業(yè)研究生。科室負責人向記者介紹，由于成立時間短，科室2019年除臨床工作外，大部分時間在按照《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》將進一步完善工作流程與制度，展開醫(yī)務(wù)人員的培訓等工作；一段時間內(nèi)，克服知識儲備不足、臨床經(jīng)驗少、設(shè)備不盡完全的科室短板仍是工作的重點。重癥醫(yī)學醫(yī)師核心能力有共識

這位科室領(lǐng)導(dǎo)將醫(yī)務(wù)人員的知識儲備放在了首要位置。的確，不論是新近成立還是地處偏遠，重癥醫(yī)學科發(fā)展的核心還是人的問題，即如何形成在基礎(chǔ)知識與技能方面合格的骨干醫(yī)師隊伍。

中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會等組織曾就“重癥醫(yī)學專科醫(yī)師核心能力”發(fā)布了共識，包括：急性重癥患者的復(fù)蘇及初始治療；診斷、病情評估、監(jiān)測及數(shù)據(jù)解讀；疾病診斷；器官功能衰竭的支持治療；各種相關(guān)操作；圍手術(shù)期管理；舒適、康復(fù)及臨終治療；轉(zhuǎn)運；患者安全；職業(yè)精神，等等。

近年在各地密集舉辦的“重癥醫(yī)學核心技術(shù)規(guī)范基層研討會全國行”中，邱海波等專家曾明確，廣大基層醫(yī)療機構(gòu)在對重癥患者的鑒別診斷、血流動力學評估、早期經(jīng)驗性抗生素的選擇，抗生素的降階梯治療，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標選擇等問題都是我國重癥醫(yī)學科建設(shè)中非常重要的核心技術(shù)問題；提升重癥醫(yī)學科核心技術(shù)規(guī)范、提升基層能力，可以更好地為重癥患者服務(wù)。