遠程網(wǎng)絡(luò)在公共衛(wèi)生體系中價值的思考

文/余新艷 馬忠

通過“三通一平”的建設(shè)，使遠程網(wǎng)絡(luò)在公共衛(wèi)生戰(zhàn)略高度上回歸本位，發(fā)揮健康風險前瞻治理的堤防作用。

現(xiàn)階段我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著多重疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的復雜局面：在傳染性疾病防控形勢依然嚴峻的同時，慢性非傳染性疾病威脅也在逐年上升。在此雙重壓力下，我國的診療模式由以“治療為主”向以“預防為主”，從“疾病管理”向“健康管理”模式轉(zhuǎn)變。

而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是我國衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底,承擔著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職責。然而我國基層服務(wù)能力不足,難以滿足公共衛(wèi)生防控的需要，無法有效引導患者至基層就診落實分級診療。同時，我國幅員遼闊，醫(yī)療資源分布不均，因此必須以創(chuàng)新的遠程網(wǎng)絡(luò)為核心基礎(chǔ)，改變公共衛(wèi)生服務(wù)模式，才能提高基層公共衛(wèi)生服務(wù)供給能力，實現(xiàn)公共衛(wèi)生廣覆蓋的目標。

本文從公共衛(wèi)生的視角，探討如何進行規(guī)范的遠程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)使其配合政府做好相關(guān)疾病的急癥、重癥和慢癥的公共衛(wèi)生基礎(chǔ)服務(wù)，并在重大疫情下做好一線和二線的底層支撐服務(wù)，成為我國公共衛(wèi)生體系中有價值的子集。

公共衛(wèi)生視角下的遠程網(wǎng)絡(luò)，不但是臨床服務(wù)的利器，還是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)，更是公共衛(wèi)生格局下的“互聯(lián)網(wǎng)＋”技術(shù)與以“預防為主”基本方針的充分融合，是國家增進全民健康、降低發(fā)病率、提高治愈率、減少疾病死亡人數(shù)至關(guān)重要的一套新型技術(shù)手段。

公共衛(wèi)生視角下的遠程網(wǎng)絡(luò)

對于公共衛(wèi)生視角下的遠程網(wǎng)絡(luò)，明確概念是判斷與推理的前提和基礎(chǔ)，如果沒有清晰的概念界定，由此而來的判斷和推理也就很難保證其正確性。遠程網(wǎng)絡(luò)體系的概念不清，就無從談建設(shè)和管理。以往對遠程網(wǎng)絡(luò)的定義多局限于它的技術(shù)或功能屬性，本文基于公共衛(wèi)生視角重新定義遠程網(wǎng)絡(luò)體系，并總結(jié)其作用和意義。

遠程網(wǎng)絡(luò)是凸顯政府惠民工程公益性的、基于分級診療政策和“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)上的醫(yī)療資源再分配的、以服務(wù)為核心的管理體系。它既跳出了單一實體醫(yī)院的管理模式，在“互聯(lián)網(wǎng)+”基礎(chǔ)上，集信息技術(shù)與多學科協(xié)同管理于一身，以系統(tǒng)化的管理思想，為各級醫(yī)務(wù)人員及行政管理人員提供區(qū)域化分級診療的管理平臺，實現(xiàn)了多種醫(yī)療資源形態(tài)的合縱連橫；也跳出了傳統(tǒng)的遠程分析診斷的局限，從醫(yī)療服務(wù)鏈思維去整合優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源，提升了醫(yī)聯(lián)體成員單位患者管理的運營模式，反映了患者對醫(yī)療機構(gòu)資源合理調(diào)配的需求。

在公共衛(wèi)生視角下，遠程網(wǎng)絡(luò)的作用共分為三個層面。第一個層面協(xié)助各級醫(yī)療機構(gòu)做好各類疾病的預防篩查、診斷、救治、急救、管理工作。第二個層面協(xié)助疾控及行政管理部門做好各類疾病的主要風險變化及趨勢分析工作，協(xié)助政府、疾控部門及各級醫(yī)院做好應急救援工作。第三個層面協(xié)助政府、疾控部門及各級醫(yī)院做好應急救援工作。最終形成疾病的及時預測預警、精準干預和防控、有效應急處置與救援等。這三個層面既不是臨時決策，也不是相互獨立的；而是有預案、有準備的，在區(qū)塊鏈的技術(shù)上自動鏈接，互相關(guān)聯(lián)的且可同時進行的。

在互聯(lián)互通的基礎(chǔ)性上，實現(xiàn)資源共享，節(jié)約資金和成本；統(tǒng)一標準，實現(xiàn)同質(zhì)化的服務(wù)，實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的效率和公平性；能深入到最基層，實現(xiàn)廣覆蓋，使人民群眾廣受益；可簡化對部分衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員的要求，充分發(fā)揮非醫(yī)療專業(yè)輔助人員的積極性實現(xiàn)廣參與；可形成不同的大數(shù)據(jù)中心，為行政快速精準布局提供依據(jù)。

由此可見，公共衛(wèi)生視角下的遠程網(wǎng)絡(luò)，不但是臨床服務(wù)的利器，還是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)，更是公共衛(wèi)生格局下的“互聯(lián)網(wǎng)＋”技術(shù)與以“預防為主”基本方針的充分融合，是國家增進全民健康、降低發(fā)病率、提高治愈率、減少疾病死亡人數(shù)至關(guān)重要的一套新型技術(shù)手段。同時，遠程網(wǎng)絡(luò)還有助于醫(yī)療衛(wèi)生部門依托大數(shù)據(jù)確定公共衛(wèi)生防御和醫(yī)療健康保健重點，是評估一個國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)保障能力和機制是否有效的最重要手段之一。

目前遠程網(wǎng)絡(luò)存在的問題及解決途徑

目前各地遠程網(wǎng)絡(luò)在建設(shè)之初，要么只站在科室業(yè)務(wù)發(fā)展實現(xiàn)科室地位和經(jīng)濟效益雙豐收的角度，要么只站在醫(yī)院彎道超車實現(xiàn)跨越式發(fā)展的戰(zhàn)略目標角度進行規(guī)劃建設(shè)，未站在政府層面上以實現(xiàn)政府公共衛(wèi)生支撐作用為目標進行統(tǒng)一布局建設(shè)——關(guān)注疾病的整體預防、干預、救治，為醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，從而為行政決策部署提供數(shù)據(jù)支撐，為全民健康提供有效的度量衡。出現(xiàn)的問題總結(jié)如下。

一是本位主義嚴重，缺乏開放、平等、協(xié)作、快速、分享的互聯(lián)網(wǎng)精神，均以各自發(fā)展為目標。這導致各自的遠程網(wǎng)絡(luò)難以實現(xiàn)互聯(lián)互通，資源共享，成為相對獨立的信息孤島，也未建立聯(lián)動機制，無法形成患者和疾病的閉環(huán)管理。并缺乏交流借鑒，造成重復建設(shè)，資金浪費。

二是在建設(shè)中過多關(guān)注遠程網(wǎng)絡(luò)平臺的設(shè)備建設(shè)，尤其關(guān)注硬件的選型，在軟件建設(shè)中也只關(guān)注診斷模塊建設(shè)，忽視了審核、質(zhì)控、會診、轉(zhuǎn)診及綠色通道、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及管理等模塊建設(shè)。這導致無法在技術(shù)上實現(xiàn)整合鏈進行數(shù)據(jù)的深度挖掘和患者的全程跟蹤管理。

三是缺乏人才培養(yǎng)機制，尤其是只重視診斷人才的培養(yǎng)，忽視對科研教學和輔助人才的培養(yǎng)。這導致無法形成團隊共振效應，工作質(zhì)量和效率下降，無法在患者中建立信用背書。

四是無統(tǒng)一制度、流程、規(guī)范輸出以進行標準化、同質(zhì)化管理；無規(guī)范化的培訓、教學機制，導致無法在緊密聯(lián)系互動的基礎(chǔ)上進行學科建設(shè)。

站在公共衛(wèi)生的角度，改變思維方式，進行頂層設(shè)計，從關(guān)注個別疾病的以人為本的醫(yī)療服務(wù)，到參與以關(guān)注社會人群生命全程的綜合保健為目標進行遠程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。對于遠程網(wǎng)絡(luò)存在的問題，作者給出了以下解決途徑。

第一，改變思維方式：需要政府從長計議，以戰(zhàn)爭思維去布局。首先改變傳統(tǒng)公共衛(wèi)生只依賴生物醫(yī)學、關(guān)注治愈單個疾病的觀念，通過遠程網(wǎng)絡(luò)體系將不同維度的多種學科進行融合，從而關(guān)注針對社會的整體醫(yī)療措施；其次改變目前二級及以上醫(yī)療機構(gòu)重醫(yī)輕防的觀念，通過遠程網(wǎng)絡(luò)將臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生進行結(jié)合共同發(fā)展管理；最后改變目前基層公共衛(wèi)生工作和大型三甲醫(yī)院存在脫節(jié)現(xiàn)象，通過遠程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行彌合，把臨床和預防高度結(jié)合。

第二，進行頂層設(shè)計：需要政府提供政策、法律支撐，完善定價機制，引導進行規(guī)范的、具有科學合理設(shè)計的遠程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。首先重構(gòu)衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計和服務(wù)提供的方式，從設(shè)備、人員數(shù)量和培訓，到預算加大投入，以加強服務(wù)慢病患者長期管理乃至終生保健需求為目標進行衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)，改變之前為管理短暫的急性病而建設(shè)起來的衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)方式；其次重構(gòu)衛(wèi)生體系架構(gòu)，之前衛(wèi)生體系架構(gòu)是圍繞大型三甲醫(yī)院發(fā)展進行的，現(xiàn)在應圍繞初級衛(wèi)生保健進行，并以全民覆蓋為導向的衛(wèi)生系統(tǒng)架構(gòu)重建；最后重建培訓和激勵制度，之前建立的培訓機制圍繞診斷、治療和治愈疾病培訓，激勵制度也只側(cè)重短期經(jīng)濟效益，現(xiàn)在應加大對醫(yī)生疾病預防知識的培養(yǎng)，并注重長期社會效益的激勵制度的建立。

規(guī)范的遠程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要素

規(guī)范的遠程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需要以便民、惠民為宗旨，重構(gòu)醫(yī)療體系，進行公共衛(wèi)生三通一平建設(shè)以支撐不同的專病管理中心建設(shè)，建立起以遠程網(wǎng)絡(luò)平臺為樞紐的完善合理的會診、轉(zhuǎn)診、綠色通道、調(diào)度機制，以實現(xiàn)患者就近檢查、權(quán)威診斷、專科干預的閉環(huán)服務(wù)，落實三級診療。三通即遠程網(wǎng)絡(luò)平臺、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)保及支付方式建設(shè)；一平即基層醫(yī)療建設(shè)。

首先，遠程網(wǎng)絡(luò)平臺是規(guī)范的遠程網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，由制度、團隊及設(shè)備建設(shè)組成（圖1）。

圖1 遠程網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)的組成

在設(shè)備建設(shè)中，應對人口老齡化、慢性病高發(fā)現(xiàn)狀，瞄準前沿科技，強化醫(yī)工結(jié)合，加強協(xié)同創(chuàng)新，依據(jù)機構(gòu)的性質(zhì)和類型及級別的不同，找準需求痛點，選擇適宜設(shè)備。硬件突出高質(zhì)量的采集功能和可遠程的特點，軟件建設(shè)在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，充分發(fā)揮區(qū)塊鏈、AI的優(yōu)勢，進行全面的個性化的軟件模塊建設(shè)，如操作采集模塊、傳輸模塊、診斷分析模塊、診斷醫(yī)生云化模塊、審核質(zhì)控模塊、危急值管理模塊、數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊、科研教學模塊、健康宣教模塊、行政管理監(jiān)管模塊、分中心管理模塊、體檢篩查模塊、急診急救模塊、慢病管理模塊、風險評估模塊、會診轉(zhuǎn)診綠色通道模塊、患者追蹤管理模塊，等等。每一套模塊下再根據(jù)場景的不同，設(shè)計出不同的次級模塊，將各種模塊進行整合連接，實現(xiàn)以業(yè)務(wù)流程為導向，以診斷分析模塊為核心，以數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊為依據(jù)，從患者管理角度或從行政監(jiān)管角度都能夠快速進行相互跟蹤，實現(xiàn)真正意義的互聯(lián)互通。

公共衛(wèi)生體系須傳染病和慢病兩手抓

急性傳染性疾病

急性傳染性疾病帶來的危害如疾風暴雨，醫(yī)療資源的擠兌幾乎無法避免，社會秩序，經(jīng)濟秩序受到重創(chuàng)，很快得到社會的高度關(guān)注

慢性非傳染性疾病

慢病是一種緩慢發(fā)生的災害，導致疾病的風險因素始于生命早期，許多人要經(jīng)歷幾十年時間才會出現(xiàn)明顯的疾病體征，其帶來的危害潛移默化，溫水煮青蛙，不易引起社會的重視，但其帶來的危害對公共衛(wèi)生基礎(chǔ)構(gòu)成更深刻挑戰(zhàn)，嚴重威脅削弱全世界的社會和經(jīng)濟進步

◆全球慢性病的危害◆

◆《2009年全球風險報告》數(shù)據(jù)調(diào)查顯示◆

◆我國慢性病的情況◆

◆慢性病是可防可控的◆

科學的、系統(tǒng)的公共衛(wèi)生體系可以有效降低慢性病患者患者的發(fā)病率和死亡率，延長壽命

運營型的負責人在遠程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中起著至關(guān)重要的作用，運營不僅僅是指主動拓展各方業(yè)務(wù)，獲得經(jīng)濟效益，還包括社會效益的提升，學科建設(shè)的持續(xù)發(fā)展，最終實現(xiàn)配合政府通過遠程網(wǎng)絡(luò)體系實現(xiàn)公共衛(wèi)生底層支撐和核心樞紐的作用。這就需要遠程網(wǎng)絡(luò)平臺負責人的職能定位不能是執(zhí)行者，而是要運營型的管理人才——知識儲備結(jié)構(gòu)廣泛，需要掌握了解醫(yī)學、生物信息學，管理學，運營學，尤其要有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，與政府部門、兄弟醫(yī)院、基層機構(gòu)，交叉科室、交叉學科、各類企業(yè)、媒體保持良好的溝通互動；還要提升自身政治素養(yǎng)，關(guān)注相關(guān)政策導向，結(jié)合行業(yè)、學科、學術(shù)特點和趨勢，主動給相關(guān)部門提出合理化建議。

其次，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面，一般可細分為以下4種模式：由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫(yī)院牽頭，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等建立的城市醫(yī)療集團模式（“1+X”模式）；以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)組成的縣域醫(yī)療共同體模式；根據(jù)不同區(qū)域的優(yōu)勢專科資源組建的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟；以及為加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向偏遠地區(qū)流動建立的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。它是分級診療制度核心抓手，能夠推動“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的分級診療就醫(yī)新格局的形成。目標是讓區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)更加有效，并能在現(xiàn)有體制下較好地解決群眾看病難、看病貴的問題，形成一個區(qū)域內(nèi)分級診療上下聯(lián)動的互助醫(yī)療組織與系統(tǒng)。規(guī)范的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要解決如下問題：提升內(nèi)部驅(qū)動力，有效平衡好利益分配,完善簡化付費方式及路徑，防止“虹吸”效應；建立綠色通道和雙向轉(zhuǎn)診機制，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院成為“風險共擔，贏利共享”的利益共同體，實現(xiàn)多方共贏。

再次，在醫(yī)保及支付方式建設(shè)方面，醫(yī)保的重要作用是保障患者的基本醫(yī)療權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)項目是否納入醫(yī)保支付范圍關(guān)乎患者切實權(quán)益。目前我國對于遠程網(wǎng)絡(luò)實施的醫(yī)療尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)保政策規(guī)制，各地在是否納入醫(yī)保、哪些項目納入醫(yī)保及具體服務(wù)價格上存在差異，導致不同區(qū)域患者在享受遠程網(wǎng)絡(luò)服務(wù)上存在差異，有失醫(yī)療的公平性。同時支付方式也繁復，各地基本都以雙方簽署協(xié)議的方式定期進行對賬、支付，不但增加了管理成本，并無法保障各自的合理利益，導致積極性受挫。因此建議在方便患者但又能避免過度醫(yī)療的基礎(chǔ)上將規(guī)范遠程網(wǎng)絡(luò)服務(wù)項目納入醫(yī)保收費目錄及統(tǒng)一收費標準，并能按相應的文件實現(xiàn)垮區(qū)域自動支付，運用區(qū)塊鏈等技術(shù)將醫(yī)保系統(tǒng)與遠程網(wǎng)絡(luò)平臺統(tǒng)計核算模塊進行鏈接，進行統(tǒng)一的按量支付，在優(yōu)化流程、保障多方利益的同時保護多方積極性，以促進遠程網(wǎng)絡(luò)體系的良性運營。

另外，在基層醫(yī)療建設(shè)方面，隨著我國新醫(yī)改政策的推行及分級診療的有序落實，基層醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)底作用越來越明顯，不但承擔的慢性病的管理工作層以幾何級數(shù)增長，并且在急性傳染病疫情防控中的作用也舉足輕重。雖然國家圍繞初級衛(wèi)生組織并以全民覆蓋為導向建立了公共衛(wèi)生慢病管理系統(tǒng)，但目前，基層醫(yī)療機構(gòu)無論在慢性病的管理上，還是急性傳染病的防控上都能力不足，無法有序引導患者就診。新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，由于缺乏分檢、分流機制以及群眾對基層診療能力的不信任，導致大量疑似患者涌向三級醫(yī)院造成了醫(yī)療資源的擠兌。同時隨著我國老齡化進程的加速，基層醫(yī)療機構(gòu)不但患源呈井噴式增長，并且疾病的種類也增多，對基層機構(gòu)服務(wù)范圍和服務(wù)能力提出更高要求。因此利用遠程網(wǎng)絡(luò)為核心重新進行人員部署和路徑重構(gòu)，以提升基層綜合服務(wù)能力——選擇便捷、實用、高效的各類可遠程小設(shè)備，充分發(fā)揮基層護理人員的作用，進行各種疾病快速準確篩查，建立起“互聯(lián)網(wǎng)+”形式下的三級診療模式：基層醫(yī)院實現(xiàn)遠程評估+健康宣教、二級醫(yī)院實現(xiàn)常規(guī)評估＋常規(guī)干預、三級醫(yī)院實現(xiàn)疑難評估＋疑難干預，此舉不但能使基層醫(yī)療機構(gòu)在人民群眾中建立起良好的信用背書，有序引導患者到基層就診，實現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，而且擔當起我國醫(yī)療公共衛(wèi)生防御服務(wù)體系第一道防線的作用。

通過以上三通一平建設(shè)，使遠程網(wǎng)絡(luò)在公共衛(wèi)生在戰(zhàn)略高度上回歸本位，發(fā)揮健康風險前瞻治理的堤防作用。在日常工作中進行雙向轉(zhuǎn)診，落實三級醫(yī)療分診：進行目標人群的篩查，實現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早干預、早康復；對慢性病患者進行連續(xù)評估和階段評定，以保證精準治療和合理運動，使其回歸生活、工作和社會；在應急（疫情）狀況下，各類遠程網(wǎng)絡(luò)平臺（遠程診斷、遠程問/會診、遠程處方、遠程藥物配送等系統(tǒng)）結(jié)合，引導患者合理有效地分級、分層、分片分診，遏制醫(yī)療失序。

總結(jié)

無論是傳染性疾病、還是慢性病的公共衛(wèi)生防治，遠程網(wǎng)絡(luò)的價值已經(jīng)非常凸顯，但依然存在著“覆蓋不足”和“基層力量薄弱”的問題。我國目前公共衛(wèi)生事業(yè)雖然已經(jīng)取得了長足的發(fā)展，但離健康中國2030的目標還遠遠不夠，各級政府應在公共衛(wèi)生的視角下緊緊圍繞公共醫(yī)療資源的公益屬性，以更高的格局、更開放的心態(tài)加強利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)進行的各種遠程網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使其跳出單個醫(yī)院或區(qū)域的本位主義、定位為分級診療的運行，堅持賦能基層的宗旨，合理調(diào)度人力、設(shè)備和救治等資源。這樣才能建立起一套有持續(xù)生命力的，能引導正常醫(yī)療秩序的救命體系。

遠程網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)改變了醫(yī)療生態(tài)，它突破了傳統(tǒng)管理模式在時間、空間和人力上的限制，為急性傳染性和慢性病患者提供了精準診斷和個性化治療，但目前還僅僅屬于“一花獨放”的狀態(tài)，未在整個衛(wèi)生防御中形成“星火燎原之勢”。作者相信，隨著國家公共衛(wèi)生體系的加強和完善，必將伴隨著醫(yī)、護、技團隊的職能改變、裝備的均衡部署和急癥、重癥、慢癥相關(guān)路徑的重構(gòu)，醫(yī)療生態(tài)將會發(fā)生翻天覆地的變化，屆時，遠程網(wǎng)絡(luò)在公共衛(wèi)生體系中的作用將會更加凸顯。