骨健康基本補充劑聯合運動、生活方式干預對圍絕經期骨量減少的臨床觀察

王冀蘇 王夏虹 余玲玲 陳濱林

廈門大學附屬中山醫院健康醫學部，福建 廈門 361000

圍絕經期是指婦女從明顯月經失調到完全絕經后1年的時期[1]。這一時期隨著性激素水平的明顯下降，出現骨量流失、骨微結構的變化，最終導致絕經后骨質疏松癥的發生。我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率女性為20.7%。據2006年資料統計，中國骨質疏松癥的患者近7 000萬，骨量減少者超過2億，現在已遠超過上述數據[2]。骨量減少為絕經后骨質疏松癥的前期，多發生于圍絕經期，如果不及時對低骨量進行干預，最終骨結構將發生不可逆性病變。本研究通過對圍絕經期骨量減少女性給予骨健康基本補充劑聯合運動、生活方式干預，探討延緩絕經后骨質疏松發生、發展的措施。

1 對象和方法

1.1 研究對象

將2017年6月至12月間在廈門大學附屬中山醫院健康醫學部體檢的至少連續3個月月經不規律及停經在1年之內的45～55歲女性作為觀察對象。采用Lunar雙能X線骨密度儀檢測受試者腰椎、雙側股骨頸、雙側髖部骨密度(bone mineral density，BMD)，根據1994年WHO對于骨量減少的診斷標準，骨密度T值低于同性別正常人群峰值骨量1～2.5 SD的體檢者納入本研究。排除標準：長期吸煙人群，患有自身免疫性疾病、臨床甲狀腺機能亢進癥、臨床甲狀腺機能減退癥、糖尿病、嚴重肝腎功能不全，接受過腫瘤放化療以及肢體活動受限、認知功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.2分組：根據患者自愿入組的原則將所有骨量減少者分為兩組，均測量身高、體重、血壓，并于清晨安靜狀態抽血檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、甲狀腺功能，以上標本均在廈門大學附屬中山醫院臨床檢驗中心完成檢測。觀察組按照健康醫學部的管理方案，給予生活方式改變、飲食結構調整、運動訓練指導，并給予2017年原發性骨質疏松診治指南推薦的骨健康基本補充劑[3]作為基礎治療。對照組患者僅給予生活方式改變、飲食結構調整及適度運動的健康指導建議。其中觀察組265人，對照組196人，兩組患者每6個月復查腰椎和股骨頸、髖部骨密度(bone mineral density,BMD)、體質量指數(body mass index,BMI)、四肢肌肉含量、全身脂肪含量、骨轉化標志物[骨1型膠原交聯羧基末端肽(?-CTX)、骨鈣素(BGP)、甲狀旁腺素(PTH)、總骨I型膠原N端肽(PINP)、25-羥基維生素D3(25-OHD3)]。連續觀察12個月。

1.2.3干預內容：生活方式方面，改變久坐的習慣，避免吸入二手煙、碳酸類飲料攝入，每日滿足30 min的日照時間；飲食結構調整方面，建議患者每日攝入牛奶300 mL、蛋白質0.8～1.0 g/kg、深色蔬菜200 g；運動訓練方面，要求患者根據個人情況選擇游泳、健步走、負重運動等肌肉耐力訓練，每周至少4次，每次30～40 min;骨健康基本補充劑攝入方面為每日元素鈣(碳酸鈣)500 mg，同時給予1-羥基維生素D3(阿法骨化醇)每日0.25 μg。

1.3 統計學分析

2 結果

兩組觀察對象一般資料比較無明顯統計學意義，見表1。兩組對象觀察6個月、12個月后，觀察組脫落9例，對照組脫落12例。組內比較：與干預前比，觀察組的全身肌肉含量、腰椎骨密度、25-OHD3水平升高；體質量、體重指數、全身脂肪含量、甲狀旁腺素水平下降，差異具有統計學意義。與干預前比較，對照組甲狀旁腺素、骨1型膠原交聯羧基末端肽水平升高；25-OHD3、腰椎骨密度降低，差異有統計學意義，其他各項無明顯變化。組間比較：觀察組干預后腰椎骨密度、全身肌肉含量、25-OHD3較對照組有增加，而體質量、體重指數、全身脂肪含量、骨1型膠原交聯羧基末端肽、甲狀旁腺素水平較對照組降低，差異具有統計學意義，見表2。

表1 兩組觀察對象一般資料的比較 Table 1 Comparison of general data between the subjects of two

表2 兩組觀察對象干預前后骨密度、骨代謝指標、體成分的比較Table 2 Comparison of bone mineral density,bone metabolism indexes and body composition between the two groups before and after

3 討論

骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結構破壞、骨脆性增加和易于骨折為特征的代謝性骨病，同時可伴有肌肉萎縮。絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)的啟動因素是增齡性卵巢功能衰退導致的雌激素、雄激素水平的下降。年齡增加也可出現腸道維生素D吸收障礙以及繼發性甲狀旁腺功能亢進。Scharla等【4】通過對50～80歲正常女性的流行病學研究發現，校正了年齡和BMI因素后，25-OHD3與股骨近端BMD的相關性持續存在。即在正常范圍內，中度低水平的25-OHD3也通過增加骨吸收導致骨量減少。

一項社區研究【5】發現，給予強化鈣牛奶補鈣之后，絕經5年以下的婦女脊柱骨丟失率比正常飲食組減少1.76%，骨吸收指標羥脯氨酸和脫氧吡啶啉也明顯低于常規飲食組。以上研究提示老年女性血清25-OHD3水平的下降能夠誘導骨吸收增加，而補充鈣劑可以降低骨吸收的水平并延緩骨丟失。本研究在給予碳酸鈣和阿法骨化醇后血清25-OHD3有明顯提升，而甲狀旁腺素和骨1型膠原交聯羧基末端肽較治療前有明顯下降，提示外源性補充維生素D可以抑制繼發性的甲狀旁腺機能亢進，從而降低骨吸收，這也與上述研究相符合。

雌激素減少對破骨細胞的抑制作用減弱，出現骨吸收和骨形成均增強，骨重建加速，但最終骨丟失大于骨形成，導致骨強度下降，骨量減少。雌激素減少還降低骨骼對于力學刺激的敏感性，使骨骼呈現類似于廢用性骨丟失的病理變化[6]。Garnero等【7】對653名健康女性進行的橫斷面研究中發現，月經不規則、血清卵泡刺激素(FSH)升高的圍絕經期婦女骨轉換開始增加，絕經后骨形成和骨吸收指標分別增加37%～52%、79%～97%。另有研究【8】也報道圍絕經期破骨和成骨活性均有增強，并且與絕經后相比，骨轉化標志物在圍絕經期增加幅度更大。本次研究中也發現隨著時間延長，對照組破骨功能標志物骨1型膠原交聯羧基末端肽水平明顯升高，治療組上述指標沒有隨著時間延長而有明顯變化，提示圍絕經期骨轉換增強，干預治療可以延緩圍絕經期的骨轉換。本研究中兩組女性的成骨細胞活性產物骨鈣素及總骨I型膠原N端肽水平略有升高，但是差異無統計學意義，可能與觀察時間較短或抽樣的年齡結構不同有關。

Recker等【9】在對75名年齡大于46歲的女性歷時9.5年的觀察中發現，由于雌激素缺乏導致腰椎、全身總體骨礦物質、髖部的骨丟失率分別為10.50 %、7.73 %和5.30 %，與髖部和全身骨丟失相比，更年期雌激素缺乏對脊柱骨丟失可能更為關鍵。本研究也發現對照組在12個月后腰椎骨密度進一步降低，而股骨頸和髖部骨密度無明顯改變。提示更年期有可能先出現腰椎骨量或整個脊柱骨量的丟失。

年齡相關的腎上腺源性雄激素減少誘發肌肉減少，而肌少癥和體力活動減少造成骨骼負荷減少，會使骨吸收增加；增齡和不良的生活方式使骨基質中的膠原蛋白發生非酶促糖基化造成骨強度下降[10-11]。已有較多的臨床研究[12-13]證實有氧運動和抗阻抗運動可以延緩肌肉減少癥的發生發展，進而可以減少骨質疏松跌倒風險。本研究中觀察組的結果也顯示，進行規律的有氧運動和抗阻抗運動后體重指數下降，同時全身肌肉組織含量較干預前和對照組均有統計學意義上的改善。而單純通過飲食調整和生活方式干預難以改變體內維生素D進行性減少和繼發性甲狀旁腺素增高，提示圍絕經期骨量減少人群應給予骨健康基本補充劑。

本研究中多方位干預管理對于延緩圍絕經期骨量減少的病情發展起到了積極作用，但絕經后骨質疏松癥是一個慢性復雜發展的過程，由于觀察時間相對較短，因此在結論上存在一定局限性，仍有待進一步開展更加深入、嚴密的研究。