VSD聯合中藥苦勞湯灌洗對肛周壞死性筋膜炎患者預后的影響評價

吳衛 龐黎明

肛周壞死性筋膜炎是一種由多種細菌協同作用導致肛門會陰部、腹股溝、生殖器軟組織的爆發性感染性疾病。此病有兇、急、快等特點,即使積極的治療,死亡率仍較高。大部分患者都是由于肛周會陰部感染控制不佳,致使炎癥擴散到全身,患者多數由于感染性休克、膿毒血癥死亡［1］。手術廣泛切開、徹底清創引流、大劑量抗生素的使用、消化道改道、營養療法、術后換藥等是目前肛周壞死性筋膜炎的主要治療方法,但手術創口大且深導致術后換藥難、換藥痛,傷口感染難控制,術后創面愈合時間明顯延長,很大程度上影響患者的生活質量。近年來,由于傳統中醫藥學在臨床中的廣泛應用也為臨床解決肛周壞死性筋膜炎提供一種好的方法,同時VSD也被用于肛周壞死性筋膜炎的創面修復治療中,且效果較好。但中藥苦勞湯與VSD結合治療肛周壞死性筋膜炎的研究較為少見,故本文對VSD聯合中藥苦勞湯灌洗治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效進行分析,現將研究內容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年10月在本院進行手術治療的肛周壞死性筋膜炎患者52例,隨機分為觀察組(27例)和對照組(25例)。觀察組男15例,女12例；年齡44～67歲,平均年齡(53.40±12.44)歲。對照組男 14例,女 11例；年齡 47～68歲,平均年齡(55.10±11.50)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：年齡18～70歲,符合肛周壞死性筋膜炎診斷標準。排除標準：不適宜手術者；同時合并有其他肛周疾病者；既往有嚴重心腦血管疾病者。本次研究符合本院倫理委員會要求,所有研究對象均為自愿參加本次實驗。

1.2 方法 所有患者入院后立即完善術前相關輔助檢查,待結果回報后行急診清創術,肛周病變嚴重者給予回腸末端造口改道,在徹底清除壞死組織以后分別采用稀碘伏水、稀雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面。術后患者有基礎疾病的給予對癥處理,同時給予抗感染、補液、營養支持等處理。在此基礎上,觀察組采用苦勞湯灌洗聯合VSD引流,術后第1天換藥：①放置VSD敷料引流物：清除修剪壞死組織保持創面干燥；按創面大小修剪好VSD敷料,將VSD敷料縫合固定在創面上；②貼膜封閉：創面周圍皮膚用酒精紗布擦拭干凈并保持干燥,然后用生物透性粘貼薄膜覆蓋VSD敷料,并超過創面范圍2 cm；③接負壓并維持負壓平衡：根據需要采用三通管的方式將所有引流管合并成一個出口,引流管連接負壓裝置；觀察負壓是否維持在一定范圍以及引流物的顏色、引流量等；④持續中藥灌洗：一段時間負壓吸引后用苦勞湯持續從負壓引流管一端滴入進行清洗,配方為苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥組成,每次灌洗時另一端持續吸引。對照組采用手術切開引流管引流,術后第1天換藥：將傷口敞開,用稀碘伏和0.9%生理鹽水沖洗,用紗布疏松填塞,或插多根硅膠導管在術后進行稀碘伏和0.9%生理鹽水灌洗。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 不同時間段細菌檢出率和菌落數 于術后第2、7、14、20天換藥前對兩組進行采樣,用浸有無菌0.9%氯化鈉溶液采樣液的一次性棉試子擦拭創面,在以5 cm×5 cm為標準的滅菌規格板內橫豎往返各涂抹5次,在4個規格板反復連續采樣,把棉試子置入裝有1 ml采樣液的試管后送檢。細菌菌落計數及定性采用活菌計數法進行,將采樣液中的細菌種植到血瓊脂培養基中放入至37℃孵箱中,分別做需氧及厭氧培養72 h,在高倍鏡下統計細菌菌落數［2］。

1.3.2 不同時間段創面疼痛評分 對兩組術后第2、7、14、20天創面疼痛情況進行評定,參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中臨床診斷及療效判斷4級加權評分法［2］。

1.3.3 傷口愈合時間及住院時間 傷口愈合標準：表皮組織覆蓋創面、傷口肉芽組織填滿、創面擠壓無明顯疼痛感。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s) 表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段細菌檢出率比較 兩組術后第2天細菌檢出率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后第7、14、20天的細菌檢出率分別為14.81%、7.41%、3.70%,均明顯低于對照組的40.00%、28.00%、24.00%,差異有統計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組不同時間段菌落數比較 兩組術后第2天菌落數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后第7、14、20 天的菌落數分別為 (4.32±0.67)、(3.96±0.75)、(1.27±0.63)cfu/cm2,明顯低于對照組的 (6.25±1.34)、(5.84±1.54)、(2.47±0.39 )cfu/cm2,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組不同時間段創面疼痛評分比較 觀察組術后第2、7、14天的疼痛評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組術后第20天疼痛評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組傷口愈合時間及住院時間比較 觀察組傷口愈合時間及住院時間均明顯短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 4。

表1 兩組不同時間段細菌檢出率比較［n(%)］

表2 兩組不同時間段菌落數比較 (±s,cfu/cm2)

表2 兩組不同時間段菌落數比較 (±s,cfu/cm2)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 術后第2天 術后第7天 術后第14天 術后第20天觀察組 27 6.22±0.77 4.32±0.67a 3.96±0.75a 1.27±0.63a對照組 25 6.43±1.33 6.25±1.34 5.84±1.54 2.47±0.39

表3 兩組不同時間段創面疼痛評分比較(±s,分)

表3 兩組不同時間段創面疼痛評分比較(±s,分)

注 ：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 術后第2天 術后第7天 術后第14天 術后第20天觀察組 27 3.4±0.5a 3.2±0.4a 2.9±0.5a 1.5±0.3對照組 25 4.4±0.7 3.9±0.5 3.4±0.4 1.4±0.5

表4 兩組傷口愈合時間及住院時間比較(±s,d)

表4 兩組傷口愈合時間及住院時間比較(±s,d)

注 ：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 傷口愈合時間 住院時間觀察組 27 33.3±3.8a 36.8±5.6a對照組 25 40.4±6.5 44.2±7.4

3 討論

肛周壞死性筋膜炎的病變特點是感染部位范圍較大,感染部位解剖位置較特殊,給傷口的愈合及術后換藥帶來很大困難［3,4］。同時術后傷口換藥和沖洗等帶來的疼痛及愈合時間延長也會影響患者的身心健康［5,6］。目前能較好的解決術后傷口快速愈合及術后換藥引起的不適,是肛腸科醫生必須思考的問題。

我國傳統中醫認為,肛周壞死性筋膜炎的發病機理為機體熱毒熾熱,正氣虧虛,導致正不能勝邪,內陷于里而引發,治療上給予清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛為主［7］。本文采用苦勞湯的配方為：苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥組成,全方具有清熱燥濕、活血止痛、消腫散結、化腐生肌的功效,是以廣西民間中草藥為主藥的。張麗華等［8］認為,苦參能提高白細胞數量,清熱解毒,提高免疫力。歐陽蒲月等［9］研究發現,十大功勞有抗菌消炎、抑菌等作用。兩面針在我國傳統中藥中多用于活血通氣、消腫止痛。林小鳳等［10］研究發現,七葉蓮具有鎮靜、鎮痛和催眠等功效,在肛周壞死性筋膜炎患者換藥沖洗過程中可減輕患者疼痛,減少患者不適感。芒硝有消腫作用,可以減輕傷口水腫。荊芥有解表抗炎作用。

傳統的碘仿紗條、硅膠引流管沖洗引流,材料相對簡單,對于深部及隱蔽的感染部位未能起到充分引流的作用。近些年來,伴隨著出現VSD等負壓引流裝置,用主動吸引代替傳統的被動引流,能顯著提高引流效果。并且可以明顯減少換藥次數,同時VSD材料可以促進肉芽組織生長加速傷口愈合。VSD的基本原理是聚氨酯材料充分填充于創腔內,創面覆蓋貼膜后形成一個密閉環境,接負壓吸引后成為一個密閉負壓狀態,高負壓狀態下聚氨酯材料可吸附壞死的病變組織,并由負壓通過聚氨酯材料外接管道持續吸引到創腔外,其密閉負壓環境不利于細菌生長繁殖。朱庭標等［11］研究表明,VSD引流更加迅速、徹底,可減少清創次數。LiR等［12］研究也發現,VSD引流術可改善創傷部位毛細血管微循環的恢復,加速創面愈合。梁英等［13］研究發現,負壓刺激可加速細胞增殖修復及新鮮肉芽組織增生,對促進創面愈合有重要意義。張濤等［14］研究顯示,VSD主要通過影響血管內皮活性及功能加速肉芽生長速度促進創面愈合。較多國外學者研究發現［15-17］,VSD能顯著改善創面微循環血流速度,加速創面營養物質及氧的吸收,促進創面水腫吸收,VSD還能促進成血管內皮細胞的生成及各種生長因子的釋放,促進創面肉芽組織和毛細血管的生長,促進創面愈合。

本研究結果顯示,觀察組不同時間段傷口細菌檢出率、細菌菌落數、創面疼痛評分及傷口愈合時間、住院時間均顯著優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。VSD聯合苦勞湯灌洗治療可減少換藥次數過多帶來的換藥痛苦,表明其治療肛周壞死性筋膜炎的效果顯著。本研究采用苦勞湯灌洗聯合VSD,增強藥物的局部滲透作用,延長中藥的作用時間,加速藥物的吸收,并能保持傷口創面干燥清爽,增加患者的舒適感。此方法住院時間明顯縮短,降低頻繁換藥給患者帶來的疼痛感?？鄤跍嘞绰摵蟅SD還可以減少交叉感染、促進感染創面愈合,減少抗生素的使用時間,能夠將被動引流變主動持續負壓吸引,非常有利于促進患者傷口的愈合。

綜上所述,中藥苦勞湯灌洗聯合VSD引流對肛周壞死性筋膜炎患者的治療效果好,值得臨床推廣。