目標導向液體治療對于異位妊娠失血性休克患者圍術期心肌酶譜的影響探究

喬山青 馬麗霞 梁海英

異位妊娠為臨床婦科急腹癥,主要是指孕卵于子宮腔外著床發育的異常妊娠過程,患者可出現陰道出血、停經、腹痛等癥狀,早期可無腹痛與陰道出血表現,若出現劇烈腹痛、腹腔急性內出血時將有可能導致暈厥與休克［1］。GDT屬于個體化液體治療方法,能通過實時監測機體容量狀態將血流動力學監測作為重要評估指標,為補液提供有效的指導,以提高心輸出量,增加氧供和組織器官灌注。為進一步了解GDT對異位妊娠失血性休克患者圍術期心肌酶譜的影響,現將2018年10月～2019年10月在珠海市中西醫結合醫院就診的70例異位妊娠失血性休克患者作為研究對象,針對上述課題展開研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2019年10月在珠海市中西醫結合醫院就診的70例異位妊娠失血性休克患者作為研究對象,根據雙盲法分為對照組和實驗組,各 35例。對照組年齡 19～41歲,平均年齡(29.96±10.58)歲。實驗組年齡 20～40歲,平均年齡(29.82±9.34)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①患者病情均確診,與《婦產科學》［2］中的診斷標準相符,失血性休克早期診斷標準 ：a.脈壓差 ＜20 mm Hg,收縮壓 ＜90 mm Hg ；b.心率或脈搏＞100次/min,脈搏細速；c.少尿、口渴,尿量 ＜25～30 ml/ h；d.皮膚蒼白、精神倦怠、四肢濕冷、煩躁不安或感覺遲鈍；②自愿簽訂知情同意書；③研究上報醫院倫理委員會且獲批。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全者；②嚴重急性支氣管炎、哮喘等呼吸道疾病者；③肥胖、精神障礙者。

1.2 方法 兩組入室后均常規構建外周靜脈輸液通路,及時連接心電監護儀,連續監測MAP、CVP和無創血壓(NIBP)、HR、脈搏氧飽和度(SpO2),并對呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)進行監測,通過Vigileo監護儀對每搏量變異度(SVV)、心臟指數(CI)、心輸出量(CO)進行持續監測。液體治療0.5 h后開展麻醉誘導操作：給予0.3～0.4 mg/kg咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字 H20067041)、0.1～0.5 μg/kg 舒芬太尼 (宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字 H20054171)、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨［上藥東英(江蘇)藥業有限公司,國藥準字H20060927］靜脈注射,氣管插管完成后連接麻醉呼吸機實施機械控制通氣操作,其后以0.1～0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼、4～5 mg/(kg·h)丙泊酚 (四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字 H20030115)維持麻醉,術中給予注射用苯磺順阿曲庫銨間斷靜脈注射,以維持肌松。若患者術中HR＞100次/min,需控制好HR；若舒張壓≥100 mm Hg或收縮壓≥180 mm Hg需盡快采取降壓措施 ；若NIBP＜90/60 mm Hg或 ＜ 基礎值30%時則給予麻黃堿；HR＜50次/min時給予阿托品(華中藥業股份有限公司,國藥準字H42021498)靜脈使用。

實施麻醉操作前需補充術前禁食失去的液體量,術中平衡液和6%羥乙基淀粉130/0.4用量如下：實驗組行GDT,以SVV為導向,維持＜12%；待補償性擴容后,根據5 ml/(kg· h)的速率背景輸注0.9%氯化鈉注射液,若 SVV＞12%,則在 15 min 內輸入 250 ml的 6% 羥乙基淀粉130/0.4；若SVV＜12%,可不予處理。對照組行常規液體治療,血壓維持在 90～100/60～70 mm Hg,CVP 為 5～12 cm H2O,尿量 ＞1 ml/(kg·h),血紅蛋白 ＞80 g/L。若兩組術中出血量≥500 ml,需給予異體血或自體血輸入。

1.3 觀察指標

1.3.1 不同時間段血流動力學指標 比較兩組患者T0、T1、T2、T3、T4和 T5的 MAP、HR 和 CVP 水平。

1.3.2 不同時間段心肌酶譜指標 于T0、T1、T2、T3、T4和T5時取血,對患者CK、CTnT和CK-MB水平進行測定。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段血流動力學指標對比 實驗組 T1、T2、T3時 HR 分 別 為 (89.18±6.12)、(86.19±8.99)、(82.59±7.51)次 /min,MAP 分別為 (76.54±7.16)、(89.69±9.21)、(89.71±9.21)mm Hg,T2時 CVP 為 (6.32±1.58)cm H2O；對照組 T1、T2、T3時 HR 分別為 (99.71±6.99)、(91.31±7.08)、(91.29±7.12)次 /min,MAP 分 別為 (71.19±7.91)、(77.61±8.29)、(77.62±8.28)mm Hg,T2時 CVP為 (5.18±1.42)cm H2O；實驗組 T1、T2、T3時HR和MAP及T2時CVP與對照組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組不同時間段心肌酶譜指標對比 實驗組T2、T5時 CK 水平及 T2、T3、T4、T5時 CTnT和 CK-MB水平均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組不同時間段血流動力學指標對比(±s)

表1 兩組不同時間段血流動力學指標對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

時間 實驗組(n=35)對照組(n=35)HR(次 /min) MAP(mm Hg) CVP(cm H2O) HR(次 /min) MAP(mm Hg) CVP(cm H2O)T0 108.15±5.79 70.57±7.13 4.26±1.54 107.98±6.67 69.26±7.76 4.49±1.41 T1 89.18±6.12a 76.54±7.16a 5.20±1.59 99.71±6.99 71.19±7.91 4.89±1.31 T2 86.19±8.99a 89.69±9.21a 6.32±1.58a 91.31±7.08 77.61±8.29 5.18±1.42 T3 82.59±7.51a 89.71±9.21a 7.31±1.69 91.29±7.12 77.62±8.28 6.50±1.49 T4 82.49±7.71 89.18±7.12 7.19±1.81 86.32±6.78 85.89±7.61 6.89±2.01 T5 82.41±6.59 86.18±8.12 7.08±2.12 83.79±6.21 85.00±7.39 6.79±1.91

表2 兩組不同時間段心肌酶譜指標對比(±s)

表2 兩組不同時間段心肌酶譜指標對比(±s)

注：與對照組對比,aP＜0.05

時間 實驗組(n=35)對照組(n=35)CK(U/L) CK-MB(U/L) CTnT(μg/L) CK(U/L) CK-MB(U/L) CTnT(μg/L)T0 22.78±7.73 8.49±0.81 0.19±0.05 22.90±7.58 8.29±0.71 0.16±0.05 T1 23.19±6.11 8.41±0.59 0.20±0.05 25.69±6.51 8.89±0.81 0.21±0.02 T2 25.18±6.02a 8.91±0.19a 0.16±0.08a 29.61±6.19 10.09±0.31 0.24±0.06 T3 24.61±6.69 8.89±0.21a 0.16±0.08a 28.28±7.12 10.08±0.32 0.26±0.04 T4 23.51±7.19 9.18±0.52a 0.11±0.09a 27.32±6.78 10.51±0.59 0.23±0.06 T5 21.41±6.59d 8.79±0.71a 0.20±0.08a 28.79±6.21 11.01±0.39 0.26±0.11

3 討論

資料顯示［3］,異位妊娠的病因在于輸卵管管腔或周圍炎癥導致管腔通暢不佳,使孕卵正常運行受到阻礙,進而在輸卵管內停留、著床以及發育,最終造成輸卵管妊娠流產或者破裂。異位妊娠失血性休克是一種常見急腹癥,危害性大,輸卵管妊娠流產或破裂時將導致腹腔內大量出血,并且大部分患者就診時已處于休克狀態,若診斷治療不及時將會導致腎、腦、心等重要臟器功能衰竭,威脅患者生命安全,因此需要及時采取手術治療。有學者研究認為［4］,在異位妊娠失血性休克患者手術治療期間液體復蘇治療也至關重要。

臨床研究發現,采用限制性液體治療失血性休克能通過控制血壓、限制輸入量等,減少出血,還可防止血液稀釋過度,使患者攜氧能力得到維持,從而確保心肌細胞氧供,達到改善微循環的目的；但患者麻醉狀態下采取限制性液體復蘇治療仍存在爭議。GDT具有個體化特點,能對容量狀態進行準確估計,還可避免血液動力學監測的滯后性和靜態性。SVV是GDT導向方法中的一種,且其與容量變化的相關性良好。本研究中實驗組取得了良好的容量復蘇效果,通過患者圍術期CVP、MAP、 HR變化對麻醉誘導期血容量進行評估,發現使用麻醉用藥后兩組MAP與麻醉前相比均有所降低,其中實驗組降低幅度小于對照組(P＜0.05),但對照組麻醉誘導開始后CVP便顯著下降,實驗組GDT后CVP呈上升趨勢,與對照組相比明顯提高,并且在可控范圍內,表明與常規液體治療相比,GDT增加機體有效循環血量以及改善麻醉后容量血管擴張引起的相對血容量不足的作用更理想。王永紅［5］研究中對20例異位妊娠失血性休克患者采用目標導向液體治療,患者微循環狀態改善效果勝于常規輸液治療組,該學者認為GDT為圍術期液體治療方案,能將血液動力學指標作為導向開展個體化治療,能增加心輸出量,使患者及時得到恢復,進而達到改善預后的目的,與本研究結論一致。孫玉川等［6］研究指出,異位妊娠失血性休克發生期間,最容易累及心臟,心臟衰竭或功能障礙會導組織細胞缺氧缺血。CK-MB、CK以及CTnT能反映出心肌缺氧損傷情況。本研究結果提示：實驗組手術開始0.5 h后心肌酶譜水平與對照組相比更低；GDT能使心臟血液灌注得到有效改善,還可促進心臟微循環,發揮出正性心肌及提高心肌能量的作用,能減少轉移入血的CTnT、CK-MB和CK量,表明GDT還具備心肌保護作用。

綜上所述,在異位妊娠失血性休克患者圍術期使用GDT實用性強,能改善血流動力學,保護心肌,減輕心肌耗氧性損傷,值得進一步推廣。