血清25(OH)D判斷糖尿病合并NAFLD患者繼發進展性肝纖維化的應用價值

文瓊花 唐敏云 魏玉

維生素D缺乏在全球人群范圍內普遍存在，目前認為其與糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)發病及進展有關，因此其相關指標可能為疾病的診斷提供新思路，血清25-羥維生素D[25(OH)D]檢測為無創操作，基本對受檢者身體無不良影響，為其替代有創診斷提供可能，且其可反映維生素D儲備情況的敏感指標，目前尚缺少相關臨床試驗依據，故筆者開展此類研究。

資料與方法

一、一般資料

樣本納入地點為海南省萬寧市人民醫院，納入的患者樣本均為T2DM合并NAFLD者，所選時間段：2016年5月至2019年5月，共265例，男、女分別127、138例，年齡18～85(59.50±10.70)歲。

納入標準：①均符合診斷規范[1-2]；②疾病首發；③資料完善無缺失。

排除標準：①有除T2DM外其他類型血糖異常疾病；②心功能、肝腎功能障礙患者或有血液病者；③因出現其他疾病或服用藥物(糖皮質激素、他莫昔芬、甲氨蝶呤等)等所致脂肪肝者；④入組前1個月內機體出現感染等影響身體狀況的疾病。本試驗經院醫學倫理委員會(批號：2016-7號)批準。

二、方法

收集所選265例患者的一般資料信息，納入男女占比、年齡、體質量等一般人口信息，另記錄疾病相關信息，如病程及血清25(OH)D、血常規等。分析進展性肝纖維化情況，多因素分析方法對肝纖維化進展進行影響因素篩選及評估，并觀察25(OH)D預測此類患者肝纖維化進展的可行性。

進展性肝纖維化判定參考文獻[3]：NAFLD=-1.675+0.037年齡+0.094身體質量指數+1.13空腹血糖調損或糖尿病者(是=1，否=0)+0.099 AST/ALT-0.013血小板-0.66白蛋白，0.676以上時即可確診，根據≥0.676分及<0.676分分組。

三、統計學方法

結 果

一、進展性肝纖維化發生率

繼發進展性肝纖維化發生率為30.19%(80/265)，納為進展性肝纖維化組；其余185例未發生進展性肝纖維化，占69.81%。

二、單因素分析

進展性肝纖維化的發生與年齡、T2DM病程、BMI、胱抑素C、24h尿微量白蛋白、25(OH)D等觀察指標相關(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析(±s)，n(%)

續表1

三、多因素logistic回歸分析

以患者繼發進展性肝纖維化為因變量，自變量納入回歸分析模型，行量化賦值，提示25(OH)D為獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

四、血清25(OH)D預測肝纖維化價值

經ROC曲線處理，發現血清25(OH)D與進展性肝纖維化相關，曲線下面積為0.831，標準誤為0.032，95%CI為0.769～0.893，最佳截斷值為10.32 ng/L，敏感度為0.913，特異度0.746。

討 論

本研究發現，納入研究的265例患者有近1/3的繼發肝纖維化進展，提示此類患者目前肝纖維化比例較高，而在各類因素的篩查中，發現較多的影響因素均與肝纖維化發展相關[4-5]。筆者認為，糖尿病腎損傷與肝纖維化相關，ALT對肝纖維化起到保護作用，屬保護因素，隨著肝損害的持續加重，肝細胞合成出現異常[6]，但目前缺少相關報道支持，需今后深入探討。

血清25(OH)D與肝纖維化進展相關，維生素D缺乏或不足會促使肝臟抵抗素基因表達增加，經炎癥介導途徑，進一步加劇NAFLD發展；另外激活Toll樣受體，使肝臟炎癥和氧化應激基因上調，出現肝纖維化。另外慢性低度炎癥可能導致T2DM合并NAFLD血液中維生素D含量缺乏。而25(OH)D屬人體內維生素D儲備情況反映指標，輸送腎臟后被1α羥化酶羥化成1,25-二羥維生素D，達靶組織后進入靶細胞結合維生素D受體產生復合物，對NAFLD組織學嚴重程度具有預測作用。筆者認為，活性維生素D經減少膠原蛋白等表達，實現抗纖維化；血清25(OH)D表達下降，炎癥及脂質沉積持續加重，誘發進展性肝纖維化。本研究未涉及其臨床治療及預后評估，今后需深入探討。