經皮肝I期膽道造瘺取石術與傳統經皮肝膽道鏡術治療有膽道手術史的肝內膽管結石患者療效比較

李軍 王偉 王銳 任宏

肝內膽管結石主要通過外科手術治療，目的在于解除梗阻，清除病灶[1]。經皮肝膽道鏡術應用較廣泛，并取得了一定的療效，但有研究發現這種手術對有膽道手術史者而言手術風險大，實施難度大，復發率高，難以滿足治療需要[2]。經皮肝I期膽道造瘺取石(PTOBF)術是穿刺取石術的一種優化術式，可通過瘺道擴張手術通道，在膽道鏡指導下完成取石術[3]。本研究比較了PTOBF術與傳統經皮肝膽道鏡(PTCS)術的療效，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2015年6月—2018年6月收治的有膽道手術史的肝內膽管結石患者88例，根據隨機數字表法分成對照組、觀察組各44例。排除標準：有肺、腦、心、腎等臟器損害；膽道腫瘤；合并內科疾病，不能耐受手術；有膽道手術禁忌證。兩組一般信息比較無差異(P>0.05)，見表1。本研究方案獲得我院醫學倫理委員會批準，患者給出知情同意書。

表1 兩組一般信息比較

二、方法

入院后，接受常規CT、B超和MRCP檢查，明確結石分布情況。針對肝功能較差的患者，給予補充白蛋白和護肝治療，術前行全麻。在對照組，行傳統的PTCS術，先穿刺置管引流1周，于引流口處行切口，擴大引流外口至6 mm，2～3次/周。當擴大至18 F后，選擇匹配的鞘管套于擴張器，送至肝內膽管，取出擴張器，留置鞘管，置硬性膽道鏡，達目標膽管，確定結石位置。針對小結石，利用網籃和鉗夾取出，而針對大結石，先行擊碎處理，經水流沖洗利于結石排出。術后常規禁食、抗感染。在觀察組，行PTOBF術，在B超引導下，對目標膽管進行穿刺，回抽見膽汁，置導絲，擴張瘺道至14 F，置入4F鞘管，并置膽道鏡探查膽道，觀察膽道狹窄和結石分布情況。在探查過程中，用溫生理鹽水沖洗，促使泥沙樣結石或小結石流出。對普通大小的結石，采用鉗夾或網籃取出，對較大的結石，利用液電或彈道碎石后取出。操作時，注意保護膽管壁。術后12 h內禁食，行抗感染措施。

三、觀察指標

(1)血清指標檢測：分別在術前、術后3d檢測兩組血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)含量。采血后取血清，經酶聯免疫試劑盒(生工生物)測定。(2)記錄兩組結石取凈率與12個月內的結石復發率。(3)并發癥：記錄兩組胸腔積液、肝損害、發熱、膽漏、貧血、切口感染率。

四、統計學方法

結 果

一、兩組血清指標比較

兩組術前血清E、NE、Cro比較無差異(P>0.05)，兩組術后3 d各指標高于術前，但觀察組較對照組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清指標比較(±s)

二、兩組結石取凈、結石復發率比較

觀察組結石取凈率為72.73%(32/44)，較對照組52.27%(23/44)更高(P<0.05)。觀察組復發率為9.09%(4/44)，較對照組25.00%(11/44)更低(P<0.05)。

三、兩組并發癥率比較

兩組胸腔積液、肝損害、發熱、膽漏、貧血、切口感染率分別為4.55%(2/44)、0.00%(0/44)、4.55%(2/44)、2.27%(1/44)、2.27%(1/44)、4.55%(2/44)，較對照組的11.36%(5/44)、4.55%(2/44)、9.09%(4/44)、6.82%(3/44)、6.82%(3/44)、15.91%(7/44)無差異(P>0.05)。

討 論

本研究針對既往有膽道手術史的肝內膽管結石患者設計了兩種干預方案，分別為PTCS術與PTOBF術，結果顯示兩組術后均出現應激反應，具體表現為E、NE、Cro在血清內含量上調，其中PTOBF術可減輕應激反應。PTCS術于穿刺置管引流1周且竇道形成后才能進行手術，等待時間較長[4]。PTOBF術則可直接實施穿刺、擴管操作，避免多次對竇道進行擴張，減輕手術痛苦，從而能促進術后機體功能恢復[5]。有研究認為既往有膽道手術的患者再行膽管結石取出術會增加術中出血量，而PTOBF術的應用能減少手術次數，從而減少術中出血量，減輕創傷[6]。

本研究發現，PTOBF術可改善療效，減少結石復發。研究表明PTOBF術中進行瘺道擴張，可建肝膽管與外界相通的通道，便于膽道鏡置入與取出，且更有利于將碎石清除，這可能是PTOBF術提升療效、降低復發風險的機制[7-8]。有研究認為PTOBF術可減少膽管損傷，避免大量膽道灌注液進入腸道，降低并發癥風險[9]。筆者未發現組間并發癥率存在差異，這可能與樣本量較小有關。

綜上，相對于PTCS術而言，PTOBF術可提升結石取凈率，控制復發率，未增加并發癥風險。然而，本研究也有不足，如僅選取82例樣本，觀察時間短，未來將增加病例數，延長觀察時間分析該術式遠期療效。