腹腔鏡腹腔探查聯合TEP 治療嵌頓性腹股溝疝的療效分析

劉浩

（廣西靖西市人民醫院普外科 廣西 百色 533899）

腹股溝疝是普外科的常見病，目前治療腹股溝疝的手術方法主要有李金斯坦手術及腔鏡下微創疝修補術，近10 余年來，由于腔鏡下修補具有住院時間短、患者恢復快、運動相關的并發癥少等特點，腹腔鏡微創疝修補手術得到了飛速發展和快速推廣，完全腹膜外修補術（TEP）更成為腔鏡下修補的標準手術方式[1]，嵌頓性腹股溝疝是普外科常見的急腹癥，治療上多采用開放手術，我科自2015 年開始嘗試使用腹腔鏡腹腔探查聯合腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術治療嵌頓疝治療，為了更好的評價該技術的治療價值，現進行總結報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

按不同手術方式分為腹腔鏡組及開放組，腹腔鏡組納入標準為：確診為嵌頓性腹股溝疝；術中證實無腸管壞死；順利完成TEP 術。排除標準為：心肺功能障礙無法耐受全麻；術前術中證實腸管壞死無法完成疝修補術；非嵌頓性腹股溝疝的患者。腹腔鏡組納入2015 年5 月—2019 年5 月嵌頓疝患者施行腹腔鏡腹腔探查聯合TEP患者31例。開放組納入標準為嵌頓性腹股溝疝、治療方式為李金斯坦術式，排除了腸管壞死、其他疝修補術式的患者。開放組納入2013 年1 月—2016 年12 月期間在我院診治的嵌頓性腹股溝疝患者29 例。內容及目的經由醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 術前準備

腹腔鏡組及開放組所有患者入院后均常規行血常規、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部CT 等項目。腹腔鏡組麻醉方式為氣管插管全麻，并留置尿管。

1.3 手術過程

腹腔鏡腹腔探查：臍下1cm 處做10mm 橫切口，置入10mm Trocar 入腹，建立氣腹后探查腹腔，觀察嵌頓腸管情況。嘗試手法復位，如復位失敗，于同側腹直肌外側緣平臍處置入5mm Trocar 做為輔助操作孔，腸鉗牽拉嵌頓的腸管將嵌頓腸管還納。直視下觀察嵌頓腸管20min，如腸管無壞死或缺血沒有加重，則排空氣腹，縫合臍下觀察孔。

TEP：TEP 過程的操作參照文獻報道[2]，臍下10mm 切口處偏患側分離，顯露腹直肌前鞘，切開前鞘后分離腹直肌至腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下初步分離后置入10mm Trocar，插入10mm 30°腹腔鏡，采用中位線三等分Trocar 布局完成TEP 術，空間分離完成后置入輕量化聚乙烯補片，確保補片完整覆蓋肌恥骨孔。

TEP 結束后再次探查腹腔，直視下觀察嵌頓腸管活力，如局部滲出液較多，可留置腹腔引流管。

1.4 腹腔鏡組與開放組各種手術相關指標比較

對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后血清腫、復發率、住院時間等進行比較。

疼痛評分采用數字等級評定量表（numerical rating scale，NRS) 用0 ～10 數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，由患者指認，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 ～7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。

1.5 統計學方法

作圖及統計學處理軟件使用GraphPad Prism 8。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料

兩組患者的一般資料，見表1。年齡16 ～75 歲，發病時間為2 ～7 年，嵌頓時間為1.2 ～10 小時，見表2。兩組在年齡、病程、嵌頓時間的比較差異無統計學意義，P＞0.05。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人病程、嵌頓時間比較（±s）

表2 兩組病人病程、嵌頓時間比較（±s）

組別 n 病程（年） 嵌頓時間（小時）腹腔鏡組 31 5.00±2.22 4.60±2.28開放組 29 5.16±2.42 4.68±2.34 t-0.26 0.13 P-0.7974 0.8993

2.2 各種手術相關指標的比較

腹腔鏡組與開放組相比手術時間分別為（101.55±19.47）min 及（60.74±11.76）min，P＜0.0001，術中出血量分別為（18.06±8.33）ml 和（14.66±7.27）ml，P=0.09592，術后疼痛評分中，腹腔鏡組與開放組比較疼痛評分為1 ～3 分分別占64.52%和10.34%，4 ～7 分別占35.48%和89.66%，P＜0.0001，術后血清腫的發生率分別為6.45%和3.45%，P=0.9234，兩組術后在隨訪周期內均無復發，住院時間分別為（4.65±0.95）d 和（7.34±0.90）d，P＜0.0001，具體見表3、表4 及圖1。

表3 兩組疼痛評分、血清腫指標比較

表4 兩組手術時間、出血量、住院時間指標比較（±s）

表4 兩組手術時間、出血量、住院時間指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 出血量（ml） 住院時間（天）腹腔鏡組 31 101.55±19.47 18.06±8.33 4.65±0.95開放組 29 60.74±11.76 14.66±7.27 7.34±0.90 t-9.90 1.69 11.32 P- ＜0.0001 0.09592 ＜0.0001

圖1 手術時間、疼痛評分、住院時間的比較

3.討論

國外已有報道無張力疝修補術在嵌頓性腹股溝疝中的應用，取得與擇期疝修補術類似的效果[3-4]。目前，TEP 已成為腔鏡下疝修補的標準手術方式，由于其具有恢復快、術后異物感輕、腹壁疤痕小等特點，目前在臨床中已廣泛推廣，但在嵌頓性腹股溝疝中的應用，目前仍無統一的意見，國內外均有類似的嘗試[5-7]。

有文獻報道[8]在嵌頓疝中使用人工合成補片修補是安全可行的。亦有文獻報道，嵌頓疝術后是否發生補片感染最大的危險因素為腸管壞死，與修補方式無關。當前，腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝疝的主要手術方式為腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術，但筆者認為，該治療方式把腹膜切開，使得腹膜前間隙與腹腔在術中相通，腸道移位的細菌有可能進入腹膜前間隙，增加術后補片感染的幾率。我們在腹腔鏡腹腔探查后關閉腹腔再行TEP，這種做法保證了腹腔探查與TEP 在兩個相對獨立的空間進行，可以避免上述提到的情況發生，可能可減少補片感染的發生幾率，這需要進一步的證實。同時，我們在完成了TEP 后再次建立氣腹探查腹腔，這使得有更多的時間來觀察嵌頓腸管的活力。胡寶東[9]選取100 例嵌頓性腹股溝疝患者進行對比分析，其中A 組行腹腔鏡腹腔探查聯合TEP 治療，B 組行常規開放手術治療，結果顯示，A 組住院時長為（5.1±1.1）d，短于B 組（7.6±1.2）d。上述結果與本文具有一致性。腹腔鏡腹腔探查聯合TEP 治療可有效縮短患者的恢復時長，其應用效果確切。

腹腔鏡組與開放組進行比較，在手術時間上有所延長，這與腹腔鏡手術組觀察腸管活力的時間相對較長，需要完成兩次的腹腔鏡探查等有關；而在出血量、術后血清腫發生概率上二者并無差別；就術后復發率而言，限制于術后隨訪時間有限，長期療效尚無法明確。而在術后疼痛評分上，腹腔鏡組的患者的疼痛評分明顯低于開放組，同時住院時間在腹腔鏡組亦明顯縮短，這也在一定程度上有利于提高床位周轉率。

結果提示只要熟練掌握TEP 的手術步驟及原則，術中精確判斷腸管活力，腹腔鏡探查聯合TEP 治療嵌頓性腹股溝疝的治療方式的安全可行，術后疼痛明顯減輕，并且可顯著縮短住院時間。