PDCA質量管理工具對降低醫保拒付率的效果

2020-09-06 13:14:22蘇奧南朱佳英

中國現代醫生 2020年20期

蘇奧南朱佳英

[摘要] 目的分析PDCA質量管理工具對減少醫院醫保拒付率的效果。方法利用PDCA管理工具，施行長達6年三個階段的持續質量改進研究項目，分別從信息系統的建設與完善、專職人員的監管、獎懲機制的制定與落實等方面等進行實施與改進。結果醫保拒付率從2011年2.12%大幅下降至2018年0.13%，拒付金額從2011年的1254.25萬元下降至2018年181.99萬元，有效減少了醫保拒付費用。結論合理使用PDCA質量管理工具能幫助醫院有效規范臨床診療行為，保障醫保基金的合理使用，維護患者的切身利益，持續提高醫院醫保管理質量及效率。

[關鍵詞] PDCA;持續質量改進;醫保質量管理

[Abstract] Objective To analyze the effect of PDCA（plan do check action） quality management tools on reducing the rate of chargeback rate of medical insurance. Methods A continuous quality improvement research project was implemented using the PDCA management tool for six years including three phases， and improved in terms of the construction and improvement of information systems， the supervision of full-time personnel， and the formulation and implementation of reward and punishment mechanisms. Results The rate of medical insurance chargeback dropped sharply from 2.12% in 2011 to 0.13% in 2018， and the amount of chargeback declined from 12.5425 million yuan in 2011 to 18.199 million yuan in 2018， effectively reducing the cost of medical insurance chargeback. Conclusion The rational use of PDCA quality management tools can help hospitals effectively regulate clinical diagnosis and treatment behaviors， ensure the reasonable use of medical insurance funds， safeguard the vital interests of patients， and continuously improve the quality and efficiency of hospital medical insurance management.

[Key words] PDCA; Continuous quality improvement; Medical insurance quality management

醫保質量管理是醫保管理體系的核心。采取糾正及預防措施，按照醫保制度規范體系運行，保證質量管理體系的活力，促進醫保質量管理的持續質量改進。隨著我國醫保體制的不斷完善，參保人群、保障范圍、統籌層次、報銷水平等都得到不斷程度地增加或拓寬[1]，臨床工作人員醫保政策的學習時間少，熟知與準確應用欠佳，時常出現不符合醫保規范的診療行為[2]，導致醫保拒付。

在藥品使用方面，存在：（1）藥品超量問題：單次開方超量，重復開藥超量;（2）無一線藥物使用記錄直接使用二線藥品：如降脂藥立普妥片;（3）非規定病種用藥納入規定病種醫保支付范圍：如惡性腫瘤用藥、感冒藥、高血壓藥、糖尿病等;（4）違反藥品適應證用藥：如人血白蛋白。

在診療方面，存在：（1）重復收費：耳道沖洗計價單位為“人次”，即每天最多按一個人次收費，而臨床常以“每耳”×2收費;（2）超限定部位或人次收費：如CT、B超檢查;（3）分解收費：如“麻醉費用”包含了各種“置管”費用，但仍收“動脈穿刺置管術”的費用;（4）項目適應證不符：“梅毒螺旋體特異抗體測定”檢驗項目的醫保適應證限手術、臨床受血者，臨床偶有將非手術或者非臨床受血者將“梅毒螺旋體特異性抗體測定”項目按醫保收費結算。

依據人社部發[2014]54號《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》，國辦發[2015]38號《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，人社廳發〔2015〕56號《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》等文件要求加強管理。同時浙江省醫保對定點醫療機構考核的要求，浙江省醫保醫師協議服務管理要求，以及三級醫院評審標準的要求都迫切需要規范診療行為，減少不合規費用發生。

本研究以浙江省人民醫院為例，引入科學的質量管理體系和理論，通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和成果推廣（Action）等四個階段（簡稱PDCA）建立持續質量改進模型[3，4]，通過不斷學習、改進的循環往復，施行長達6年三個階段的持續質量改進項目，不斷探索應用于醫保質量管理，保障醫保基金合理使用，提高醫保患者就醫滿意度的新模式[5，7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調查2010～2012年度我院醫保拒付金額信息，2010年度向醫保經辦機構申請撥付醫療費用4.6億元，其中1035.33萬元被醫保經辦機構拒付，拒付率達2.25%。2011年度申撥金額5.90億元，拒付金額1254.25萬元，拒付率為2.12%。2012年度申撥金額7.13億元，拒付金額1192.88萬元，拒付率為1.67%。見表1。

1.2 成立CQI小組

成立了由主管副院長擔任總指揮、醫保辦主任擔任組長、醫保辦副主任督導秘書、醫保辦科員以及門診辦公室、醫務科、護理部、信息中心藥學部擔任多部門CQI小組成員，各成員明確分工。

1.3 設定目標值

本研究項目分為3個階段完成，每一階段目標如下：第一階段：2013～2014年醫保拒付率下降到1%以下;第二階段：2015～2016年醫保拒付率下降至0.5%以下;第三階段：2017～2018年為鞏固穩定期，醫保拒付率保持0.5%以下。

1.4 分析根本原因

分別從設備、人、制度和環境四個方面，運用頭腦風暴方法[8，9]繪制魚骨圖[10，11]（圖1）進行原因分析。問題原因[12，13]主要集中于7個方面：一是缺少智能科學的管控程序，二是對醫保政策不夠重視，三是醫護人員人手少工作量大，四是缺少聯合監管，五是監管點評力度不夠，六是考核機制欠完善，七是考核獎勵制度未落實到位。按照頻次計算出每個主要原因所占累計百分比，繪制柏拉圖。見圖2。按照二八法則[14，15]，將醫保政策不夠重視（理解不全面，熟悉度不夠），缺少科學的信息化管控程序，監管力度不夠，考核機制欠完善確定為主要整改的要因。

1.5 制定對策

運用5W1H制定了持續改進對策[16]（表2）。

1.5.1 解決醫護人員對政策理解與熟悉程度不夠的問題? 借助信息技術，熟悉政策，將醫保物價政策嵌入醫囑系統，實現實時告知及培訓，做到事前提示。

1.5.2 解決缺少科學的信息化管控的問題? 借助信息技術輔助管控，形成審核規則，對醫囑、處方、收費進行實時審核，違規攔截[17]。

1.5.3 解決監管力度不夠的問題? 加強監督點評力度，（1）病歷收費抽查分析;（2）醫保藥品使用規范抽查點評;（3）對問題及拒付原因進行分析，并及時通告給有關人員。

1.5.4 解決考核機制不完善未落實到位的問題? 優化考核機制[18]：（1）梳理考核機制，制定科室、病區及兼職醫保物價管理員考核評分表;（2）醫保拒付費用落實懲罰到醫療組或病區。

2 實施階段

2.1 第一階段執行情況

2.1.1 建立一套有效的管控系統? 建立實時、全程、高效、無縫隙的智能管控體系，醫護工作站層面做到事前提醒和事中攔截，醫保管理層面做到事后質量追蹤相結合。

2.1.2 監管方面? 加強日常點評，查檢問題，明確責任醫生或科室，并內網公示，要求有關人員自覺學習，采取邊學邊做的培訓方式，同時對藥品診療拒付原因進行分析，并及時通告有關人員學習有關規定，以便不犯重復性錯誤。

2.1.3 追責機制? 追責機制公開陽光，拒付處罰落實到科室、病區及醫療組。

2.2 第二階段執行情況

（1）持續完善信息管控系統，2015～2016年，完善管控的信息需求共111份。（2）監督點評力度進一步加強，提升臨床問題整改的效率，每月進行病歷抽查及點評、并內網公示，同時2016年起，按季度編制《醫保質量簡報》涵蓋10部分內容，主要內容：醫保服務量與費用、醫保拒付費用統計與分析、醫保總控完成情況、中藥飲片管理、知情告知履行情況、病歷抽查情況、投訴案例分析、臨床考核等。（3）進一步完善考核制度：包括制定考核標準、臨床病區兼、專職醫保物價管理員考核工作。（4）建立評優與獎勵機制：獎勵優秀科室和病區。

2.3 第三階段執行情況

2.3.1 持續完善信息管控系統? 2017年完善管控系統的信息需求36份，如：（1）醫保藥品限價支付的管控;（2）醫療服務收費價格：兒童與成人分類收費與管控;（3）【2017版國家藥品目錄】新增藥品適應癥的管控等。

2.3.2 進一步加強住院及門診合理用藥點評

2.3.3 運用互聯網+，提升與臨床的問題溝通交流? 借助互聯網溝通平臺，建立【臨床醫保問題及建議收集】二維碼，通過手機掃一掃即可實時上傳。

3 檢查階段

所有項目經過6年，三個階段的實施后，第一階段2014年申撥金額9.58億元，拒付金額533.81萬元，拒付率（拒付金額/申撥金額）下降至0.56%;第二階段2016年申撥金額11.32億元，拒付金額401.56萬元，拒付率下降至0.35%，第三階段2018年申撥金額14.06億元，拒付金額181.99萬元，拒付下降至0.13%，三個階段的持續改進都收到明顯成效，經查檢均達到預期目標值。見圖3、4。

4 成果推廣階段

通過近6年三個階段周期的持續改進，進一步完善醫藥收費監督管理制度，費用審核制度，醫保費用自查管理制度，醫保管理考核制度，醫療保險管理制度與工作制度各項制度均得到了落實。

借助信息技術輔助醫保管理，已建立一套適合醫院醫保管理的信息管控體系，能夠有效規范臨床診療行為，明顯降低醫保拒付率，該改善項目獲得相關領導、學者及同行的肯定，并在全國范圍予以推廣。浙江省人民醫院“強化醫院費用控制，助推醫療價格改革”，作為優秀典范被我省物價局推薦給國家發改委推廣。浙江省人民醫院“醫保智能內控系統”建設管理模式得到浙江省財政廳肯定并發文，在所有省級醫院內推行。

雖然醫保拒付率明顯降低，有效規范臨床診療行為，但仍存在一些不足之處，規范診療行為的管理以及醫保精細化管理方面，還有提升的空間。對于以上不足之處，將持續進行PDCA循環質量改進。同時，醫保基金使用的合理性也是值得思考的問題，醫保基金的使用是否產生最大的效能，最低的花費達到最好的臨床效果將是我們進一步研究的方向[19]。

總之，質量是醫療服務的生命線，也是醫保管理所追求的最終結果。醫保基金使用效益的體現必須以醫療質量達標為前提，這本身也是醫保基金管理的質量所在。醫保基金的使用和管理，是醫療機構和經辦機構共同的任務，在依靠制度、規范行為、信息化管理的基礎上，逐步形成一種醫保管理的文化是醫療保險事業可持續發展的保障[20]。

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