腰椎間盤突出癥經安全三角入路的微創治療進展

于鵬輝 姜洪琿

[摘要] 腰椎間盤突出癥是因脊神經根被椎間盤的髓核突出壓迫而導致的一種病癥，保守治療可以緩解大多數患者的癥狀，但少數患者仍需手術，而近些年越來越多的微創手術被應用于腰椎間盤突出癥。與開放手術相比，微創手術創傷小，出血量少，下床和住院時間短，大大減輕了患者的痛苦。后外側入路腰椎間盤微創手術需經過“安全三角區”，在這塊區域內沒有橫穿其中的重要神經、血管或者臟器結構，有利于進入椎間盤，減少腰神經根、血管損傷、脊柱不穩等并發癥。本文就擬選擇后外側入路經“安全三角”施行的腰椎間盤微創手術進行綜述。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;安全三角;微創;椎間盤摘除術

[Abstract] Lumbar disc herniation is a condition caused by the compression of the spinal nerve root by the nucleus pulposus of the intervertebral disc. Conservative treatment can relieve the symptoms of most patients， but a few patients still need surgery. In recent years， more and more minimally invasive surgery has been applied to lumbar disc herniation. Compared with open surgery， minimally invasive surgery has less trauma， less bleeding， less time for off-bed activity and shorter length of stay， which greatly reduces the pain for patients. The minimally invasive surgery of the lumbar intervertebral disc through the posterolateral approach needs to pass through the "safe triangle zone". There is no important nerve， blood vessel or organ structure traversing in this area， which is beneficial to entering the intervertebral disc and reducing complications such as lumbar nerve root， blood vessel injury and spinal instability. This article reviews the minimally invasive surgery of the lumbar intervertebral disc through the posterolateral approach to be performed through the "safe triangle".

[Key words] Lumbar disc herniation; Safe triangle; Minimally invasive; Discectomy

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是因脊神經根被椎間盤的髓核突出壓迫而導致的一種病癥，主要表現為腰痛和坐骨神經痛。雖然保守治療可以緩解大多數患者的癥狀，仍有少數患者存在手術的必要性。因傳統開放手術存在創傷大、失血量多、住院時間長、手術并發癥較多等缺陷，所以，近些年來越來越多的微創手術被運用到LDH的治療上。通過微創手術可以實現與傳統開放手術同等的臨床效果。但與開放手術相比，微創手術創傷小，出血量少，下床和住院時間短，大大減輕了患者的痛苦。

腰椎間盤微創手術主要經后側入路或后外側入路。從后側進入椎間盤需切開肌肉、韌帶與椎板等結構，會使脊柱的穩定性變差，需要后期用儀器進行穩固，并會導致術后腰部疼痛[1，2]。而經后外側入路能大大降低這些并發癥發生的風險。后外側入路椎間盤微創手術需經“安全三角”，此三角是一個三維的解剖學三角形，位于腰椎間盤后外側，其邊界是腰神經根、下位椎體上緣和硬膜囊（或上關節突）外側緣之間的區域。1986年，Kambin P等[3]首次對安全三角（又稱kambin三角）的維度和區域進行量化、測量，并驗證使用常規的椎管手術器械安全地通過該三角進行腰椎間盤摘除術（Percutaneous lumbar discectomy，PLD）的可行性。近年來，該三角區常被作為腰椎間盤摘除術和脊柱融合術中的椎間盤經皮微創手術入路必經之處。此區域內沒有橫穿其中的重要神經、血管或臟器結構，利于手術器械進入椎間盤，減少神經根損傷、脊柱不穩等并發癥[4-6]。本文就擬選擇后外側入路經“安全三角區”施行的腰椎間盤微創手術進行綜述。

1 后外側入路椎間盤微創手術

1.1 經皮化學髓核溶解術

經皮化學髓核溶解術的作用機制主要是通過往椎間盤內注射化學蛋白酶以溶解髓核，從而減少椎間盤內壓力，緩解突出物對硬膜囊和神經根的壓迫，減輕患者疼痛。化學蛋白酶主要包括木瓜蛋白酶和膠原酶。Smith L等[7]于1963年首次采用經皮后外側入路將木瓜蛋白酶注射到椎間盤中，通過溶解椎間盤內的髓核以達到減壓目的。這是首例后外側經皮穿刺技術應用于治療LDH的椎間盤微創手術。此后該技術逐漸得到發展，但木瓜蛋白酶存在過敏的可能性，而且手術時將該蛋白酶注入腰椎間盤內出現偏差，可能會引起神經系統疾病，嚴重時導致患者截癱，風險很大。膠原酶能避免木瓜蛋白酶的此類嚴重并發癥，但膠原酶可能會對椎間盤的纖維環及周圍含有膠原的組織產生溶解，形成組織粘連。故臨床應用時應將藥物注射于椎間盤內或硬膜外隙，以避免出現嚴重并發癥[8，9]。顧福祥等[10]選取258例腰椎間盤突出癥的患者行膠原酶溶解術，術后一年對患者行復診和隨訪。結果突出型患者總有效率達到95.73%;膨出型患者總有效率達85.74%;有8例脫出型患者均無效。因此，膠原酶溶解術的適用證應是突出型腰椎間盤突出癥。

此術的優越性是手術傷口小、術后長期效果不錯。其缺點為手術操作難度較大，失誤可使膠原酶進入椎管而致截癱;還可導致神經根卡壓綜合征、椎間盤增大而致神經根受壓、炎性介質刺激神經根疼痛加重，出現這些情況的主要原因是由于膠原酶溶解椎間盤時一過性吸水。在臨床治療時可考慮聯合其他手術方式來提高治療效果，如臭氧、射頻熱凝等減少溶解時椎間盤內的壓力、降低膠原酶溶解的髓核量。

1.2 經皮穿刺腰椎間盤切除術

1975年，Hijikata S[11]首先報道了從后外側位入路經皮穿刺置入套管針切割并摘取髓核治療腰椎間盤突出的方法，此后，多位專家也選擇利用相似手術方式進行腰椎間盤突出癥的治療。1985年，Onik G等[12]發明了集沖洗和切吸為一體的自動摘除器，減小了套管的尺寸，避免鉗子反復于椎間盤發生感染。自此以后，該技術與設備被大量應用于臨床，獲得了很好的療效。曾明軍等[13]研究了83例腰椎間盤突出癥的患者，進行了PLD，并在3年后跟蹤隨訪。隨訪結果顯示，術后6個月PLD的有效率為92%，3年后有效率為86.7%。術后出現了兩類并發癥：有2例術后發現穿刺點血腫，3例出現后腰背部疼痛癥狀。認為PLD的中期療效值得肯定，是一種安全有效，并發癥較少的微創治療方式。

此術的主要優點是手術創傷較小，術后恢復時間短，脊柱穩定性不受影響，并發癥少等;其不足之處是椎間盤內減壓不徹底，手術適應范圍窄，對于髓核突出入椎管、椎骨滑脫、后縱韌帶及椎間盤鈣化、骨性椎管狹窄等情況是不適應的。PLD最主要貢獻是提出了“安全三角區”的概念與開發了獨特的微創脊柱器械。

1.3 經皮激光椎間盤減壓術

1987年Choy DS等[14]最早利用經皮激光椎間盤減壓術（Percutaneous laser disc decompression，PLDD）治療LDH。PLDD的作用機制是在局部麻醉的情況下利用激光的能量通過汽化蒸發來減少或去除部分髓核，從而減少椎間盤內的壓力，緩解疼痛的癥狀[15-19]。此術是繼經皮化學髓核溶解術與PLD之后的又一重大進展。Morelet A等[20]對149例施行PLDD的患者進行跟蹤隨訪，以掌握其中期療效。術后個月，有半數患者神經根痛消失，12個月后83.1%的患者病痛消失，Morelet A等[20]認為PLDD是對患者行之有效的微創手術。任龍喜等[21]對2003年1月～2007年5月接受了PLDD的87例患者進行了隨訪，術后多數患者病情穩定，復發情況較少，可見PLDD對治療腰椎間盤突出癥有較理想的療效。

此種手術中激光可散發出高熱量致使組織結構發生各種反應，對椎間盤中心處髓核具有很好的破壞效果，而對周圍結構有良好的熱療效果。所以，相比于其他微創手術，該術在治療伴有下肢發涼的腰椎間盤突出癥及交感型頸椎病具有明顯的優越性。

1.4 經皮椎間盤內臭氧氣體注射術

臭氧可氧化髓核中的蛋白多糖，對髓核細胞造成損害，消融突出的髓核，從而減輕壓迫[22，23]，其穿刺過程與激光減壓術相同。1998年，Muto M等[24]首次報道為98例腰椎間盤突出癥患者采取臭氧氣體注射術，有效率78%;何曉峰等[25]對600例腰椎間盤突出癥患者進行了椎間盤臭氧注射術，術后6～54個月進行隨訪，結果顯示手術有效率為80.2%，且大多患者未伴有明顯的并發癥，可見該手術為安全有效的椎間盤微創手術。

臭氧是一種穩定性較差的氣體，但其氧化力很強，在氧化時會完全分解為水和氧，不會有任何其他物質，屬于綠色環保治療。所以經皮椎間盤內臭氧氣體注射術在體內不會出現高溫灼傷、其他化學反應等副損傷，相對較重的后遺癥與并發癥也不會出現。根據此手術的特點，聯合其他有相應缺陷的微創手術治療椎間盤突出癥，可提高手術治療效果。

1.5 經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術

經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是近年來最有代表性的治療腰椎間盤突出的微創手術方式之一[26-30]。2003年，Hoogland T等[31]研發出經椎間孔內窺鏡脊柱系統（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）。在局部麻醉之后，TESSYS施術者利用器械擴大椎間孔，將椎間孔鏡和手術器具放置于椎間孔后，通過內鏡在直視情況下摘除椎間盤髓核組織。PTED適用證廣，可應用于各種類型的椎間盤突出癥和椎間盤破裂脫出;具有手術創口小、手術時間短、恢復快等優點，術中采用局部麻醉，可隨時對患者進行詢問和溝通;還可防止術后腰椎不穩和滑脫等并發癥。Choi KC等[32]比較了PTED和經皮內窺鏡下椎間盤摘除術（Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）的放射性特征和療效，接受PTED的患者平均4.9周后重回工作崗位，而接受PEID的患者平均4.4周后回到工作崗位。而1例PTED患者，2例PEID患者均發現有切除不全，需進行后期開放式手術。2年后隨訪發現接受PTED的患者有3.3%出現復發現象，接受PEID的患者有6.7%出現復發現象。認為PTED適合中央型椎間盤突出癥和反復發作的椎間盤突出癥，PEID適合高度遷移椎間盤突出癥。呂宏等[33]記錄了2013年1月～2014年6月接受PTED的78例腰椎間盤突出癥患者的手術相關數據，包括手術時長、出血量、恢復時間等，并進行術后隨訪。統計數據顯示PTED術中時間短，出血量少，臥床時間短，未見嚴重并發癥，療效理想。

但PTED手術對醫生的操作技能要求較高，學習曲線較長;術中視野狹窄，鏡下操作時鏡頭常因血液、水霧等干擾影響察看;在手術中需要反復接受X線透視，輻射量大。

2 結語

隨著脊柱外科微創手術的快速發展，其理念被更多地接受，微創技術治療LDH已是一種必然趨勢。微創手術具有創傷小、術后并發癥少、恢復時間短、不破壞椎管內結構、不損害脊柱穩定性等優勢，但新型微創手術對施術者提出了新的要求，如掌握手術相應適用證和禁忌證，熟悉精細系統的解剖結構和手術區結構的立體關系，確認手術穿刺點、明確穿刺角度和穿刺路徑，制定完整的手術計劃，進行術前模擬操作等。經過學者們不斷地探索，微創治療LDH技術一定會取得更大的改進，獲得更好的前景。

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（收稿日期：2020-02-12）