認知功能訓練改善缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙的效果

朱向香 盧婷婷 余玲萍

[摘要] 目的 探討認知訓練改善缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙的臨床效果。 方法 選擇2016年7月～2019年3月我院診治的78例缺血性腦卒中后認知功能障礙患者，隨機分為觀察組和對照組。兩組予口服奧拉西坦膠囊0.8 g/次，4次/d，連用8周。對照組患者予常規干預措施，觀察組患者在對照組基礎上加用認知訓練，兩組均干預8周。觀察兩組干預前后認知功能指標的變化，并評估其臨床效果。 結果 干預8周后，兩組MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗評分較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且觀察組上升幅度較對照組更顯著（P<0.05）;同時觀察組患者認知功能改善總有效率較對照組更佳（χ2=4.13，P<0.05）。 結論 認知訓練改善缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙的臨床效果肯定，明顯延緩認知功能障礙進展，改善其認知功能。

[關鍵詞] 缺血性腦卒中;血管性認知功能障礙;奧拉西坦;認知訓練

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cognitive training on improving vascular cognitive dysfunction after ischemic stroke. Methods A total of 78 patients with post-ischemic stroke cognitive dysfunction treated in our hospital from July 2016 to March 2019 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group. Oxiracetam capsules were administered orally 0.8 g/time and 4 times/d for 8 weeks in both groups. Patients in the control group were given routine intervention and patients in the observation group were given cognitive training on the basis of the control group. Both groups were intervened for 8 weeks. The changes of cognitive function indicators in the two groups before and after the intervention were observed and the clinical effects were evaluated. Results After 8 weeks of intervention， the MMSE scores， WMS scores and clock drawing task scores of the two groups were significantly increased compared to those before the intervention（P<0.05 or P<0.01）， and the increase extent of the observation group was more significant than that of the control group（P<0.05）. The total effective rate of cognitive function improvement in the group was better than that in the control group（χ2=4.13， P<0.05）. Conclusion Cognitive training has a positive clinical effect on improving vascular cognitive dysfunction after ischemic stroke， and can significantly delay the progression of cognitive dysfunction， and improve the cognitive function.

[Key words] Ischemic stroke; Vascular cognitive dysfunction; Oxiracetam; Cognitive training

缺血性腦卒中是內科的常見疾病，以中老年人多見，是影響人類健康的最主要疾病之一[1-2]。缺血性腦卒中不僅可引起患者肢體運動及神經功能障礙，還可引起患者認知功能下降。如不及時處理，約1/3患者最終會發展成血管性癡呆，導致患者生活質量下降，預后不良[3-4]。認知訓練是指將心理學理論與游戲化思維相結合而設計的一系列認知能力訓練方法，可幫助被訓者提升其認知水平，目前臨床上用于缺血性腦卒中后認知功能障礙鮮有報道[5-6]。本研究分析了認知訓練在改善缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2019年3月在我院神經科就診的缺血性腦卒中后認知功能障礙患者78例。納入標準[7]：（1）符合缺血性腦卒中的診斷標準[8]，并通過頭顱CT或磁共振證實，且病灶位于單側大腦半球;（2）均有不同程度認知功能障礙，且簡易精神狀況檢查量表（MMSE）評分≤20分。排除標準[9]：（1）以往存在認知功能下降、神經及精神方面疾病史者;（2）短暫性腦缺血發作和出血性或混合性腦卒中的患者;（3）炎癥、中毒、腦外傷和顱內腫瘤等引起的認知功能異常者;（4）聽力、語言表達障礙、嚴重耳聾、老年癡呆及文盲者。按照隨機數字表分為兩組各39例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均予口服奧拉西坦膠囊0.8 g/次，4次/d，連用8周。對照組患者予常規干預措施，包括健康教育、心理安慰、用藥干預、肢體功能鍛煉及日常生活功能訓練等。觀察組患者在對照組基礎上加用認知訓練，包括：（1）記憶力訓練：采用背數、詞語配對和圖片記憶等方法和聯想法進行記憶和辨認訓練，30 min/次，2次/d;（2）注意力訓練：采用視覺跟蹤、猜測作業和刪除作業等方法訓練注意力，30 min/次，2次/d;（3）計算力障礙訓練：通過模擬超市購物環境進行加減乘除運算訓練計算能力，30 min/次，2次/d;（4）定向力障礙訓練：通過指導患者辨識晝夜、四季或辨識所在地點及人物關系等方法訓練定向力障礙，30 min/次，2次/d。兩組均干預8周。評估兩組干預前后認知功能指標變化，并比較臨床效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能的評價[10]? 采用MMSE量表、韋氏記憶量表（WMS）和畫鐘試驗這三指標聯合評估。MMSE量表包括記憶力、注意力、回憶能力、計算力、語言能力和定向力5項，總分30分。WMS量表中短時記憶包括聯想學習、觸摸測驗、圖片回憶、視覺再生、視覺再認和理解記憶;長時記憶包括經歷、定向和累加;瞬間記憶包括背數。最后換算成總分。畫鐘試驗是要求患者畫一表盤面，將表示時間的數字填在正確的位置，要求患者畫上分針及時針，總分4分。MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗評分越高均表明認知功能越佳。

1.3.2 療效評估標準[11]? 根據治療前后蒙特利爾認知評估量表（MOCA）評分改善率進行療效評估，包括抽象思維、語言、集中、注意與記憶、計算、執行功能、視結構技能和定向力8個維度，總分30分。顯效：MOCA評分較治療前改善≥20%;有效：MOCA評分較治療前改善12%～19%;無效：MOCA評分較治療前改善<12%。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

應用SPSS18.0統計學軟件，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗評分比較

干預前兩組MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預8周后，兩組MMSE評分、WMS評分和畫鐘試驗評分較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且觀察組上升幅度更顯著（P<0.05）。見表2。

2.2兩組干預后療效分析

干預8周后，觀察組患者認知功能改善總有效率較對照組更佳（χ2=4.13，P<0.05）。見表3。

3討論

近年來隨著人口的老齡化，缺血性腦卒中的發病率及后遺癥的發生率呈緩慢上升趨勢，本病預后不良，影響患者的工作及生活。缺血性腦卒中治療后常會遺留后遺癥，其中血管性認知功能障礙比較常見[12-15]。缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙的發病機制較復雜，目前國內外研究尚不完全，多數學者認為主要是由于腦卒中患者認知功能區，尤其是海馬區的腦細胞因缺血及缺氧發生損傷，分泌釋放大量的興奮性氨基酸，導致體內興奮性與抑制性氨基酸比例紊亂;加上中樞神經細胞可分泌大量氧自由基引起脂質過氧化反應，導致Ca2+超負荷，從而使神經細胞空泡變性、壞死或凋亡，腦組織萎縮，出現認知功能下降[3，16-19]。目前血管性認知功能障礙臨床上尚無特效藥物及方法。奧拉西坦是目前治療血管性認知功能障礙較常用的藥物，主要通過促進磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成分泌，提高大腦中核酸與蛋白質的生成，并能作用于大腦皮層，激活蛋白激酶C與膽堿能系統，促進腦組織能量代謝，保護并修復大腦神經細胞，從而改善其認知功能，但奧拉西坦對部分血管性認知功能障礙的療效不確切[20-21]。因此，尋找缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙的方法是臨床的迫切需要[22-24]。

最新研究表明，非藥物治療AD也有優良效果，其中認知訓練在臨床使用較多。研究已證實，中樞大腦神經系統的功能及結構代償及可塑性較強，部分神經元雖有一定程度的損傷，但通過一系列一定強度的學習及鍛煉，受損大腦半球及神經元仍有修復和再生的希望，部分備用突觸可能被激活形成新的中樞神經通路，受損的某一大腦神經區的功能可被鄰近未損區域所替代，最終可使得神經功能得到部分或完全恢復[25-27]。本研究認知訓練通過記憶力訓練、注意力訓練、計算力障礙訓練及定向力障礙訓練等不斷重復的學習和刺激，可以不斷地刺激中樞神經海馬回路，讓患者作出相應的反應，誘發與學習、記憶等相關的腦功能區結構發生明顯的可塑性變化，使中樞突觸聯系增強或者重建，促進大腦細胞觸突的再生，促進并實現中樞神經功能代償和運動反射的重建，重建患者中樞神經功能，改善其認知功能，減輕認知功能受損程度[28-32]。本研究發現干預8周后，觀察組治療后MMSE評分、WMS評分及畫鐘試驗評分上升幅度與對照組比較更顯著，且認知功能改善的臨床總有效率優于對照組，表明認知訓練用于缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙的臨床效果明顯優于單純的常規康復干預措施，能延緩認知功能障礙的進展，改善其認知功能。

總之，認知訓練用于缺血性腦卒中后血管性認知功能障礙患者的效果肯定，能明顯延緩認知功能障礙的進展，改善其認知功能，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2019-10-12）