皮膚移植術手術編碼探討及案例分析

陳佳旭 宋萍

摘要：皮膚移植術是治療創傷、燒傷及其他因素所致的皮膚與皮下組織缺損常用的方法，其ICD編碼較為復雜，移植到不同部位及手術過程都會對編碼造成影響。為此，本文結合臨床知識、ICD-9-CM-3編碼規則以及實際案例，總結游離皮膚移植及皮瓣移植的編碼過程及注意事項，幫助編碼員深入理解皮膚移植的臨床分類、手術方式，以及如何通過編碼分類軸心提取手術關鍵信息，為皮膚移值術的準確編碼提供參考。

關鍵詞：游離皮膚移植;皮瓣移植;ICD-9-CM-3;編碼

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.003

文章編號：1006-1959（2020）15-0005-03

Abstract：Skin transplantation is a commonly used method to treat skin and subcutaneous tissue defects caused by trauma， burns and other factors. Its ICD code is more complicated， and transplantation to different parts and surgical procedures will affect the code. To this end， this article combines clinical knowledge， ICD-9-CM-3 coding rules and actual cases to summarize the coding process and precautions of free skin transplantation and skin flap transplantation， and help coders understand the clinical classification and surgical methods of skin transplantation. And how to extract the key information of the operation through the coding classification axis， which provides a reference for the accurate coding of skin transfer surgery.

Key words：Free skin transplantation;Skin flap transplantation;ICD-9-CM-3;Code

皮膚移植（skin transplantation）為燒傷整復外科最常使用的皮膚修復手術方法，分為游離皮膚移植及皮瓣移植。在ICD-9-CM-3中，皮膚移植術的編碼有其特有規則，病案編碼員在編碼時容易出現錯誤和遺漏[1]。為確保ICD編碼能準確及完整的體現手術過程，實現DRGs的精準付費，本文以手術案例為基礎，結合臨床知識，對皮膚移植術的正確編碼進行分析。

1游離皮膚移植術

1.1游離皮膚移植相關臨床知識? 皮膚分為表皮和真皮，真皮下面為皮下組織。表皮由上皮細胞構成，可分四層：生發層、棘細胞層、顆細胞層和角質層。真皮由膠原纖維、彈力纖維和網狀纖維三種纖維組成。膠原纖維和彈力纖維給皮膚以韌性和彈性，能耐受一般的摩擦和擠壓。因此皮膚移植后，植皮區的功能和外形是否良好與移植皮片所包含真皮組織的厚度有密切關系。皮片包含真皮組織越厚，則植皮區的功能和外形恢復越優良。根據皮膚移植的厚度，一般分為刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片及帶真皮下血管網皮片四種[2，3]：①刃厚皮片又稱表層皮片，是最薄的一種皮片，僅含表皮層和部分真皮乳突層，成人厚度約0.15～0.25 mm。由于刃厚皮片成活后缺點較多，故臨床應用受到限制。目前這類皮片主要用于暫時地消滅創面。②中厚皮片又稱斷層皮片，包括表皮和部分真皮，相當于全層皮膚厚度的1/3～3/4。中厚皮片兼有刃厚皮片和全厚皮片的優點，彈性和耐磨性俱佳，適用于關節、手背等功能部位，是整復外科應用最廣泛的一種皮片。③全厚皮片包括皮膚的全層組織，適用于手掌、足底與面頸部的創面修復，是游離植皮中效果最好的一種皮片。小面積全厚皮片切下后必須將創面予以直接縫合;較大面積的全厚皮片移植時則須另取表層皮片或中厚皮片覆蓋供皮區，所以供皮區的量有一定的限制。④真皮下血管網皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網，常帶有少量皮下脂肪組織，是游離皮片中最厚的一種，介于全厚皮片與皮瓣之間的皮膚組織。

1.2游離皮膚移植ICD編碼? 游離皮膚移植術及皮瓣移植術分類于類目86 皮膚和皮下組織手術，編碼時應注意86類目不包括下列皮膚部位：肛門（49.01-49.99），乳房（乳房切除術部位）（85.0-85.99），耳（18.01-18.9），眉（08.01-08.99），眼瞼（08.01-08.99），女性會陰（71.01-71.9），唇（27.0-27.99），鼻（21.00-21.99），陰莖（64.0-64.99），陰囊（61.0-61.99），外陰（71.01-71.9）。涉及以上部位的移植術，不應分類于86類目[1]。

游離皮膚移植分類于86.6，主要分類軸心有兩個軸心：①軸心一，部位：手、其他部位、毛發，分別編碼于86.60-86.64及86.69;②軸心二，類型：異種（如豬皮膚）、同種、皮膚再生移植物，分別編碼于86.65、86.66、86.67。主軸心一還有一個次要分類軸心是按皮片厚度進行分類，分為全層皮膚移植及其他皮膚移植術。手的全層皮膚移植 86.61，其他部位的全層皮膚移植86.63;手的其他皮膚移植 86.62，其他部位的其他皮膚移植86.69。結合臨床分類的四類皮片厚度，刃厚皮片和中厚皮片分類至其他皮膚移植，全厚皮片及真皮下血管網皮片應該按全層皮膚進行分類。游離皮膚移植術編碼查找主導詞“移植物，移植術”。

游離皮膚移植編碼時，首先應注意區別移植物的類型，是異種、同種還是皮膚再生移植物。根據86.61-86.63及86.69細目不包括86.65異種移植物、86.66同種移植物;其中對于此處的同種移植物是否包括自體移植尚未明確[2，3]。根據查找拇指皮瓣移植片的路徑：移植物，移植術-皮膚--游離（自體的）---拇指86.62，以及86.66細目下的說明;86.66同種移植物用于分類同種異體移植物的移植，細目86.61-86.63及86.69用于分類同種自體移植物和皮膚再生移植物的皮膚移植，對于86.61-86.63及86.69還需注意移植部位及皮片厚度。

在編碼游離皮膚移植時還應注意區分以下幾種情況：①自體皮膚移植：部位編碼為86.61-86.63或86.96;另外，亞目86.6中已經包括皮膚切除術用于自體移植，若是在同一手術中自體皮膚切除伴移植的情況，無需編碼皮膚切除用作移植物86.91。如小腿全厚皮片移植術，編碼至86.63其他部位全層皮膚移植術;②同種異體移植物至皮膚應分類于86.66，對皮膚來源的供者需編碼皮膚切除用作移植物86.91;③異種移植物至皮膚分類于86.65;④用皮膚再生移植物進行皮膚移植時，既要編碼部位編碼，還需編碼皮膚移植物86.67。如人造皮膚移植到手指，則應同時編碼86.62手的其他皮膚移植和86.67皮膚再生移植物，以部位編碼為主要編碼，移植類型為附加編碼;⑤毛發移植：其主導詞為移植物，移植術-毛囊--頭皮86.64或者移植物，移植術-皮膚--帶毛的86.64，在修飾詞后沒有有關于移植類型的分類，可見毛發移植時不用考慮移植物類型。

2皮瓣移植

2.1皮瓣移植相關臨床知識? 皮瓣移植術是指具有血液供應的皮膚及其皮下組織的移植，按移植方法可分為帶蒂皮瓣移植與游離皮瓣移植。帶蒂皮瓣移植其特點是皮瓣移植過程中經一個或兩個蒂部與身體相連，由蒂部提供皮瓣的血液供應。皮瓣形成與轉移過程中，都需要相連接。待皮瓣在受區建立了新的血循環系統后（3周左右），即可行二期手術將蒂部切斷，結束皮瓣的移植過程。按血液循環的供應不同分為任意皮瓣、管狀皮瓣、軸型皮瓣等。根據設計皮瓣的類型不同，有些皮瓣移植無需再行斷蒂手術。游離皮瓣移植其實是將自體軸型皮瓣完全游離，通過精密的顯微外科手術，將皮瓣的靜脈、動脈與缺損區的靜脈、動脈吻合，以保證該皮瓣的血液供應與回流。游離皮瓣移植適用于嚴重毀損性燒傷軟組織嚴重缺損的創面，無法采用局部帶蒂皮瓣修復的患者。

2.2皮瓣移植術ICD編碼? 皮瓣移植術編碼于86.70-86.75。根據皮瓣移植的過程，分為準備、轉移、修復三大部分，準備部分包括帶蒂皮瓣或皮瓣移植物的切割和修補86.71，帶蒂皮瓣移植物前徙術86.72;轉移部分包括手的帶蒂皮瓣或皮瓣移植物附著術86.73，其他部位的帶蒂皮瓣或皮瓣移植物附著術86.74;當皮瓣需要修復時（清創、去脂、修整等）應編碼86.75。皮瓣移植過程編碼見圖1。

皮瓣移植術編碼規則：皮瓣的供區（取皮瓣區）和受區（受損區，接受皮瓣區）均應編碼（除外進行皮瓣修復的情況編碼至86.75）;供區編碼包括86.71、86.72，受區編碼包括86.73、86.74，其中86.72 帶蒂皮瓣移植物前徙術，在實際編碼工作過程中經常被誤當為受區編碼使用，有文獻亦將其歸為供區編碼[3]，但仔細查看細目86.74其他部位的帶蒂皮瓣或皮瓣移植附著術，其中列出附著術：前徙皮瓣，故86.72應屬于供區編碼，當術式為前徙皮瓣移植術時，供區編碼應使用86.72，受區若為手部的皮瓣附著編碼至86.73，其他部位的皮瓣附著編碼至86.74。皮瓣移植術編碼查找主導詞“移植物，移植術”。尤其注意僅有皮瓣移植的手術中應選擇受區編碼為主要編碼。

皮瓣移植在臨床上形式很復雜，而在首頁操作名稱表述時常不夠準確，僅用手術操作名稱往往會帶來編碼的錯誤。如臨床上針對皮膚采用的V-Y手術[4]，多數時候為皮瓣移植術，而在手術編碼查找V-Y手術時會分類到86.89 皮膚和皮下組織的其他修補術或重建術，此時需閱讀病歷明確是否為皮瓣移植，若是則應按上述編碼規則編碼至86.7-。

3案例分析

患者，男，20歲，因右手第2、3、4手指增生性瘢痕攣縮、瘢痕性并指入住燒傷整形科行右手2、3、4指瘢痕松解術，皮瓣成形，3指全厚植皮術，2-3、3-4指蹼Z成形術、指骨克氏針內固定術。手術的主要操作步驟如下：①右手2、3、4指瘢痕攣縮最明顯處設計連續Z形切口切開，松解皮膚;②克氏針固定2、3指于略過伸位;③轉移鄰近帶蒂皮瓣覆蓋2、3、4指大部分創面;④取腕部全厚皮片，植皮于3指指腹殘留創面，敷料加壓包扎;⑤于2、3，3、4指蹼設計Z形切口切開，形成一個三角皮瓣對嵌縫合。

手術1：2、3、4指瘢痕Z形切開松解。Z成形術又稱相對三角形皮瓣易位術，或相對三角形皮瓣成形術。Z成形術的基本方法是以攣縮線作為縱軸分別在軸的末端，各向相對方向伸出一臂，形成大小、形狀完全相同的兩個三角形。一般使雙臂與軸之間保持60°，并使雙臂相互平行。將此兩個三角形皮瓣切開剝離后，互換位置予以縫合，即可使攣縮得到松解，并因切口方向的改變，而具有防止復發的效果。手術編碼查找過程，主導詞：Z型成形術-皮膚（瘢痕）（蹼狀攣縮）86.84，核對編碼 86.84皮膚瘢痕或蹼狀攣縮松弛術。

手術2：克氏針固定2、3指。手術編碼查找過程，主導詞：固定-骨--內的（不伴骨折復位）---特指部位NEC 78.59，核對編碼78.59其他骨內固定不伴骨折復位術。

手術3：轉移鄰近帶蒂皮瓣覆蓋2、3、4指大部分創面。皮瓣移植供區是缺損部位鄰近部位的帶蒂皮瓣，受區是2、3、4指的創面。根據編碼規則，皮瓣的供區（取皮瓣區）和受區（受損區，接受皮瓣區）均應編碼。手術編碼查找過程：①供區皮瓣的制備，主導詞：移植物，移植術-皮膚--蒂---制備（切斷）86.71;②受區皮瓣的附著，主導詞：移植物，移植術-皮膚--蒂---附著至部位（前移的）（雙）（旋轉的）（滑動的）----手（交叉手指）（囊袋）86.73，核對編碼，86.71帶蒂皮瓣或皮瓣移植物的切割術和修補術，86.73 手的帶蒂皮瓣或皮瓣移植物附著術。

手術4：取腕部全厚皮片，植皮于3指指腹殘留創面，敷料加壓包扎。本次手術取患者腕部全厚皮片，植皮于3指指腹殘留創面。屬于手部全厚皮片移植術，屬自體移植，只需編碼部位編碼。手術編碼查找過程，主導詞：移植物，移植術-皮膚--全層---手 86.61，核對編碼86.61 手的全層皮膚移植。

手術5：于2、3，3、4指蹼設計Z形切口切開，形成個三角皮瓣對嵌縫合。該步驟屬于Z成形術，編碼方法同手術1。手瘢痕松解Z成形術編碼至86.84。本案例最終編碼見表1。

4總結

游離皮膚移植首先應明確移植皮片的類型，對于自體移植和皮膚再生移植物需要明確移植的具體部位再行編碼。對于皮瓣移植需明確部位和轉移方式，對供區及受區應同時進行編碼。編碼后注意核對，尤其注意各種不包括的提示，特別是86類目下不包括多處的皮膚和皮下組織相關手術。編碼員進行皮膚移植術編碼時需明確臨床概念，掌握編碼規則，仔細閱讀和理解手術記錄，提取關鍵信息，并且注意編碼后核對，務必做到編碼的準確，真實，才能體現臨床的手術過程和水平。

參考文獻：

[1]侯麗，程紅群.自體游離皮膚移植術編碼探討[J].中國病案，2017，18（5）：51-53.

[2]廖丹.游離皮膚移植術的編碼探討[C]//第二十六屆中國醫院協會病案管理專業委員會學術會議論文集. 2017.

[3]岳月英，尹勁峰.皮膚移植術的ICD編碼辨析[J].中國病案，2010，11（6）：29-30.

[4]肖勇，王增濤.“V-Y”推進皮瓣設計公式的建立[J].山東醫藥，2017，57（32）：83-84.

收稿日期：2020-05-11;修回日期：2020-05-21

編輯/錢洪飛