超聲造影在經皮肝穿射頻消融治療小肝癌中的應用價值

董建 褚志強 童瑾

摘要：目的? 探討超聲造影在經皮肝穿射頻消融治療小肝癌中的應用價值。方法? 選擇石河子大學醫學院第一附屬醫院2018年1月～2020年1月因肝占位收入院的原發性肝癌的患者78例，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組。實驗組41枚病灶，經皮肝穿射頻消融（PRFA）前行超聲造影（CEUS）檢查，CEUS后行經PRFA治療，治療后再次行CEUS檢查;對照組37枚病灶，單純行PRFA治療，治療后行CEUS檢查，比較兩組術中消融殘留率、術后腫瘤殘留率及短期復發率。結果? 實驗組術中消融殘留率為9.76%，低于對照組的16.22%，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組術后1個月殘留率12.19%，對照組殘留率13.51%，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后3、6個月均無復發病灶。結論? 術前行CEUS檢查，對判斷腫瘤的位置、大小、腫瘤內部的微血供情況及與周圍組織的關系有指導意義，PRFA術后行CEUS檢查能及時有效的判斷PRFA的療效，可對消融不完全的病灶及時行補充消融，減少術后殘留及復發。

關鍵詞：肝癌;超聲造影;經皮肝穿射頻消融

中圖分類號：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.056

文章編號：1006-1959（2020）15-0174-03

Abstract：Objective? To explore the value of contrast-enhanced ultrasound in the treatment of small liver cancer with percutaneous radiofrequency ablation.Methods? A total of 78 patients with primary liver cancer who were admitted to the hospital from January 2018 to January 2020 in the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine were selected and divided into experimental group and control group by random number table. 41 lesions in the experimental group were examined by contrast-enhanced ultrasound （CEUS） before percutaneous transhepatic radiofrequency ablation （PRFA）， after CEUS， they were treated with PRFA， and then CEUS was performed again after treatment; 37 lesions in the control group were treated with PRFA alone， after treatment CEUS examination was performed to compare the residual rate of intraoperative ablation， postoperative tumor residual rate and short-term recurrence rate between the two groups.Results? The residual rate of intraoperative ablation in the experimental group was 9.76%， which was lower than 16.22% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）; the residual rate in the experimental group was 12.19% one month after surgery， and the residual rate in the control group was 13.51%，there was no statistical significance （P>0.05）; there were no recurrences in the two groups at 3 and 6 months after surgery.Conclusion? CEUS examination before operation is of guiding significance for judging the position and size of the tumor， the micro blood supply inside the tumor and the relationship with surrounding tissues. CEUS examination after PRFA can timely and effectively judge the curative effect of PRFA and can be useful for ablation. Incomplete lesions should be supplemented and ablated in time to reduce postoperative residual and recurrence.

Key words：Liver cancer;Contrast-enhanced ultrasound;Percutaneous radiofrequency ablation

經皮肝穿射頻消融治療（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）作為一種微創局部消融技術，已廣泛應用于肝癌的非手術治療[1]，以往的研究多關注PRFA后用超聲造影評價腫瘤是否消融完全，對PRFA前腫瘤真實邊界、瘤周空間解剖關系的判定對腫瘤消融療效的影響的研究較少，本文旨在探討小肝癌PRFA治療前超聲造影對PRFA療效的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇石河子大學醫學院第一附屬醫院2018年1月～2020年1月因肝占位收入院的診斷為原發性肝癌的患者78例。納入標準：①腫瘤直徑：2～5 cm;②Child-Pugh分級：A和B級;③無遠處轉移或血管侵犯。排除標準：①對造影劑過敏者;②Child-Pugh分級：C級;③凝血功能異常者;④嚴重心肺功能障礙者;⑤失訪者。本研究已通過石河子大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會的審查，患者知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將其隨機分為兩組，其中實驗組41例，對照組37例，兩組性別、年齡、腫瘤直徑、Child-Pugh分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可行，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組? 采用單純PRFA治療，射頻消融治療儀為美國RADIONICS公司Cool-tipRFSystem，功率150～200 W，采用單極射頻消融針，針尖有效長度根據腫瘤的直徑選擇2.5 cm或1 cm。按照先深后淺的原則，按照預先制定的RFA策略進針，針尖有效消融區達到病灶合適位置后開始消融;當腫瘤體積超過消融針有效范圍時，在完成1點消融后，針尖后退1 cm，再次實施消融。

1.2.2實驗組? 采用超聲造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）聯合PRFA治療，在PRFA前行超聲造影檢查，儀器選用飛利浦公司EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5.5 MHz，具有超聲造影功能，超聲造影劑采用SonoVue? 超聲造影劑注射用六氟化硫微泡（Bracco公司，國藥準字J2018-0005，批號：19A034A，規格：凍干粉劑 59 mg/支），將造影劑凍干粉劑（含六氟化硫59 mg）溶于5 ml生理鹽水中，經肘靜脈彈丸式注射2.4 ml造影劑，觀察造影劑在腫瘤內的實時灌注表現，確定病灶真實邊界、空間方位、腫瘤內部的微血管情況及與周圍組織的關系。兩組均于治療結束20 min后行超聲造影檢查以評價PRFA對腫瘤是否消融完全，未消融完成則行補充消融。

1.3觀察指標? 比較兩組術中、術后1個月腫瘤殘留率及術后3、6個月腫瘤短期復發率。超聲造影顯示動脈期瘤周存在快速高增強區則判定為腫瘤存在殘留。術后1個月行增強CT顯示瘤周存在高增強區則判定為腫瘤存在殘留。術后3個月和6個月行增強CT檢查評價腫瘤短期復發率，CT顯示腫瘤內部或周邊出現增強區則判定為腫瘤復發。CT檢查采用美國通用醫療有效公司生產的GEHD，掃描層厚? ? 5 mm，橫斷面連續掃描，采用碘海醇（江蘇揚子江藥業有限公司，國藥準字H10970326，規格：按碘（I）計100 ml∶35 g，）作對比增強劑，劑量50～80 ml，壓力注射器團注，注入造影劑后開始連續掃描以獲取增強圖像。

1.4統計學分析? 采用SPSS18.0統計分析軟件，年齡、腫瘤直徑等資料為計量資料，比較采用t檢驗，計數資料使用（n）和（%）表示，比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

實驗組術中消融殘留率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1個月腫瘤殘留率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后3個月及6個月復查均未出現復發病例，見表2。

3討論

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占我國肝癌總數的83.9%～92.3%[2，3]，我國肝癌占全球肝癌發病率的55%，肝癌治療指南已將局部消融治療作為肝癌治療的方法之一，其中PRFA治療作為一種微創局部消融技術，已廣泛應用于肝癌的非手術治療，但因肝癌臨近大血管或腫瘤區域血流灌注豐富時，RFA即出現“熱沉效應”，主要影響腫瘤的凝固、腫瘤瘤體血供阻斷等，腫瘤不能完全消融，易殘留、易復發[4]。RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷[5]，為了能很好的發揮RFA的優勢，就必須在RFA前準確測量病灶真實邊界、空間方位、腫瘤內部的微血管情況及與周圍組織的關系等，RFA后能實時觀察消融的效果，是否能夠達到完全消融。CEUS和PRFA相結合，在肝癌治療中的具有重要作用。

本研究中，術中殘留率實驗組和對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明術前行CEUS檢查對判斷腫瘤的位置、大小、腫瘤內部的微血供情況及與周圍組織的關系上有指導意義。超聲造影劑能通過毛細血管網，從而能很好的顯示腫瘤內部的微血供情況，并且能通過CEUS觀察腫瘤病灶與周圍大血管的解剖關系，因此在實施PRFA治療前可以有針對性的治療具體的PRFA策略，如：進針路徑、進針深度、PRFA時間等，通過制定個性化的PRFA策略來有效的彌補“熱沉效應”的不足，從而盡可能的實現腫瘤的完全消融。

研究顯示[6]，CEUS是判斷PRFA治療肝癌是否存在殘留的有效的檢查方法。本研究中兩組術后1個月殘留率比較，差異無統計學意義（P>0.05），且兩組組術后1個月殘留率均處于較低水平，這說明PRFA術后行CEUS對PRFA的殘留率的檢出有很好的指導作用，與上述研究結果一致。

術后3個月及6個月兩組均未出現復發病例。分析原因可能為：①本實驗納入病例中納入的為小肝癌病例，對于小肝癌的治療，PRFA可獲得與手術切除相近的遠期生存療效[7，8]。而直徑>5 cm的肝癌，不在本實驗的研究范圍之內，因此，短期隨訪未出現復發者。②除短期預后外，肝癌的PRFA治療還需進行長期隨訪觀察。有文獻報道[9]，在術后24個月的隨訪中出現復發，且隨著腫瘤體積增大，出現復發率增高的表現。因本研究條件有限，僅研究了3個月及6個月的預后情況，其遠期預后有待進一步追蹤。

總之，PRFA前的CEUS檢查能很好的顯示病灶真實邊界、空間方位、腫瘤內部的微血管情況及與周圍組織的關系，對PRFA策略及實施方案的制定都有很好的指導作用。且能通過PRFA前的CEUS檢查有效的降低術后殘留率，對提高質量效果及節省治療時間均有很大的幫助。

參考文獻：

[1]田虎，張陽德.腹腔鏡輔助射頻消融與經皮射頻消融治療原發性肝癌的臨床對照研究[J].中華普通外科雜志，2012，27（7）：564-567.

[2]吳孟超，沈鋒.肝癌[M].北京：北京大學醫學出版社，2010.

[3]Wang M，Wang Y，Feng X，et al.Contribution of hepatitis Bvirus and hepatitis C virus to liver cancer in China northareas：Experience of the Chinese National Cancer Center[J].Int J Infect Dis，2017（65）：15-21.

[4]Kuo MJ，Mo LR.The application of contrast‐enhanced ultrasound for the characterization of hepatic tumors：An assessment focusing on hepatocellular carcinoma[J]. Advances in Digestive Medicine，2019，6（1）：15-20.

[5]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會，原發性肝癌診療規范（2017年版）[J].中國循證指南共識，2017，3（4）：14-30.

[6]錦堂，潘瑞豁，劉艷，等.超聲造影評價肝癌射頻消融治療近期療效[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（4）：265-268.

[7]Casaccia M，Santori G，Bottino G，et al.Laparoscopic resection vs laparoscopic radiofrequency ablation for the treatment of small hepatocellular carcinomas：A single-center analysis[J].World Journal of Gastroenterology，2017，23（4）：653.

[8]Grant A，Neuberger J.Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice[J].Gut，1999，45（Supplement 4）：1-11.

[9]Vraghi T，Goldberg SN，Lazzaronis S，et a1.Hepatocellular carcinoma：radio—frequency ablation of medium and large lesions[J].Radiology，2004，214（3）：761-768.

收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-04

編輯/宋偉