頸椎前路減壓雙嵌片自穩型頸椎融合器治療脊髓型頸椎病

紀小孟，劉 璠，王 健，唐曉波，胡 勇，董佩龍，卞為偉，蒯劍波

脊髓型頸椎病的病變基礎是由于頸椎間盤退變、椎體后緣的骨贅增生，從而壓迫脊髓產生脊髓神經功能障礙，導致感覺、運動、神經反射及括約肌功能異常，嚴重影響患者日常生活及工作。頸椎前路減壓融合是治療脊髓型頸椎病的常用方法，但并發癥較多。2013年2月～2017年12月,我們對33例脊髓型頸椎病并不全癱瘓的患者行頸椎前路減壓雙嵌片自穩型融合器植入手術，療效較好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組33例(38個節段)，男18例，女15例，年齡34～80歲，病程11～57個月。單節段損傷：C3～45例，C4～511例，C5～68例，C6～74例；雙節段損傷：C3～52例,C4～62例，C5～71例。患者多表現為頸部疼痛不適感，單肢體或多肢體的麻木，雙手持物不牢，雙下肢步行不穩，有踩棉花感等，其中頸部疼痛28例，肢體感覺障礙22例，四肢肌力下降19例，足踩棉花感18例，大、小便功能障礙5例，性功能障礙1例。單側Hoffmann征陽性5例，雙側Hoffmann征陽性21例。頸椎X線片顯示21例頸椎生理弧度變直；頸椎CT檢查顯示均有頸椎間盤明顯突出，并伴有不同程度的椎間隙后緣骨贅形成及椎間隙狹窄；頸椎MRI顯示均有單節段或雙節段頸脊髓明顯受壓，未見明顯的后縱韌帶骨化及來自于背側的脊髓壓迫物。排除頸椎骨折、脫位、頸椎管狹窄等疾病。采用的雙嵌片自穩型融合器均由LCR公司生產。

1.2 治療方法氣管內插管全身麻醉。患者仰臥位，肩部墊高使頸輕度后伸。取頸右側斜切口，于胸鎖乳突肌前內側，沿頸動脈鞘與食管氣管之間鈍性分離，顯露頸長肌及頸椎前方術野，C臂機透視下確定責任椎間隙。切開椎前筋膜及頸椎前縱韌帶，擰入椎體釘，撐開器適當撐開責任椎間隙，徹底清除頸椎間盤纖維環、髓核，刮除椎體上、下緣軟骨板，保留椎體上、下緣骨性終板。將椎體上、下緣增生骨贅咬除，如患者有神經根癥狀，需刮除部分鉤椎關節至椎弓根內緣。切除后縱韌帶后，神經探子探查確保硬脊膜囊無明顯受壓。術中減壓時均使用甲基強的松龍沖擊。融合器試模，選擇大小合適的頸椎融合器，取自體松質骨填入頸椎融合器，將融合器置入責任椎間隙至椎體前緣約2 mm處，松開撐開器，將自鎖嵌片打入上、下椎體內，再次C臂機透視確認自穩型頸椎融合器位置適中，椎間隙高度恢復良好，雙側嵌片完成自鎖固定，縫合椎前筋膜。沖洗切口、止血、置負壓引流管24 h，逐層縫合皮膚、皮下組織。術后常規使用激素、甘露醇、抗生素，術后第2天可帶頸托下地行走，頸托外固定6～8周。

1.3 觀察指標與療效評價① 術中出血量，手術時間，住院時間，植骨融合情況。② 術后觀察是否有頸前血腫形成，是否有聲音嘶啞和吞咽困難等喉上、喉返神經損傷癥狀,融合器是否有移位、滑脫。③ 術前及術后1周、3個月、6個月、末次隨訪時，測量頸椎整體屈曲度和頸椎椎間隙高度百分比(椎間隙高度百分比=責任椎間隙高度/上、下相鄰正常椎間隙高度之和的平均值×100%)，并采用JOA評分和JOA改善率[JOA改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%]評價脊髓神經功能恢復情況。JOA改善率>75%為優，50%～75%為良，25%～49%為中，<25%為差。

2 結果

手術時間65～105 min，術中出血量90～240 ml，住院時間7～10 d。術后均無頸前血腫形成，無聲音嘶啞和吞咽困難等喉上、喉返神經的損傷癥狀。患者均獲得12個月隨訪。切口愈合良好，未出現椎前動脈及脊髓神經根損傷，融合器無移位、下沉。術后患者的頸部疼痛、肢體感覺障礙、四肢肌力下降、足踩棉花感等癥狀均較術前顯著改善，4例大、小便功能障礙者恢復功能，1例性功能障礙者恢復功能。術后6個月攝頸椎正、側位X線片復查，顯示椎間隙均骨性融合。術后1周、3個月、6個月、末次隨訪時，椎間隙高度百分比、頸椎整體屈曲度、JOA評分均較術前明顯提高(P<0.05)，見表1。末次隨訪時JOA改善率：優(>75%)21例，良(50%～75%)12例。

典型病例見圖1～3。

3 討論

頸椎前路減壓融合是治療脊髓型頸椎病的常用方法，包括頸椎前路鋼板加自體髂骨植骨融合、頸椎前路鋼板加頸椎融合器、鈦網加頸椎前路鋼板[1-2]。取自體髂骨植骨手術時間長，創傷大，并發癥較多。頸椎前路鋼板雖能增加術后頸椎融合的暫時穩定性，但缺點明顯，如術中頸前暴露的范圍需擴大，損傷頸前重要器官的風險相對增大，術后內固定會對頸前器官摩擦等，可導致吞咽、發音困難及氣管食管瘺、內固定移位等并發癥[3-5]發生。

自穩型頸椎融合器是一種帶鎖定嵌片的新型頸椎融合器，分為單嵌片和雙嵌片，能夠使頸椎術后即刻獲得穩定，避免了傳統術后內置物對椎前重要器官的影響[6-7]。單嵌片自穩型頸椎融合器利用自鎖式嵌片嵌入下位椎體，同時融合器表面設計成鋸齒狀，嵌入上位椎體終板軟骨的下皮質中，可防止融合器的移位。有研究顯示，單嵌片自穩型頸椎融合器作為治療脊髓型頸椎病的內固定材料已取得了滿意的臨床療效[8-9]。雙嵌片自穩型頸椎融合器是一種新型的頸椎融合器，可同時將雙自鎖式嵌片嵌入上在；C.術后1周X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復；D.術后1個月X線片，顯示椎體穩定，未見明顯移位，融合器無移位、下沉；E.術后3個月X線片，顯示C5～6融合器在位，椎體穩定，未見明顯移位；F.術后6個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度恢復，頸椎曲度存在，融合器在位；G.術后12個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復位椎體下方及下位椎體的上方，有效增強了上、下椎體在頸椎前路減壓后的穩定性，降低了融合器滑脫的風險，且不影響術后椎體的活動度，其功效優于單嵌片自穩型頸椎融合器。同時，該融合器設計為前緣高、后緣低，置入后能夠有效維持椎間高度和頸椎的生理弧度。有研究認為，術后恢復椎間高度和頸椎生理曲度是神經恢復的關鍵因素[10-11]。

表1 手術前后各時間段JOA評分、影像學測量數據比較

圖1 患者，男，70歲，單節段脊髓型頸椎病，采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩型頸椎融合器固定 A.術前MRI，顯示C5～6椎間盤明顯突出，壓迫脊髓；B.術前X線片,顯示責任椎間隙狹窄，頸椎曲度存

圖2 患者，女，55歲，單節段脊髓型頸椎病，采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩型頸椎融合器固定 A.術前MRI，顯示C5～6椎間盤明顯突出壓迫脊髓;B.術前X線片,責任椎間隙狹窄，頸椎曲度存在;C.術后1周X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復;D.術后1個月X線片，顯示椎體穩定，未見明顯移位，融合器無移位、下沉;E.術后3個月X線片，顯示C5～6融合器在位，椎體穩定，未見明顯移位;F.術后6個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度正常，頸椎曲度存在，融合器在位;G.術后12個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復

本研究使用雙嵌片自穩型頸椎融合器對病椎椎間隙進行固定，前路暴露范圍減少，縮短了手術時間，減少了出血量，通過對責任椎間隙的有效減壓，實現了減壓后的椎間牢固固定。本組患者頸椎手術節段均獲得骨性融合。術后各時間點椎間隙高度百分比、頸椎整體屈曲度、JOA評分均較術前均有明顯提高。應用自穩型頸椎融合器需要注意的是，術前出壓迫脊髓;B.術前X線片,顯示責任椎間隙狹窄，頸椎曲度存在;C.術后1周X線片，顯示C5～7椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復; D.術后1個月X線片，顯示椎體穩定，未見明顯移位，融合器無移位、下沉;E.術后3個月X線片，顯示C5～7融合器在位，椎體穩定，未見明顯移位;F.術后6個月X線片，顯示C5～7椎間隙高度正常，頸椎曲度存在，融合器在位;G.術后12個月X線片，顯示C5～7椎間隙高度有效維持和頸椎生理曲度改善需對患者詳細檢查，以確定脊髓型頸椎病的病因，如檢查時發現存在骨化的后縱韌帶或結合有嚴重椎體后側上、下緣骨贅致壓物，應放棄采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩型頸椎融合器，因為前路手術往往減壓較差，術后效果欠佳，可行其他手術方法。

圖3 患者，女，67歲，雙節段脊髓型頸椎病，采用頸前路椎間隙減壓雙嵌片自穩型頸椎融合器固定 A.術前頸椎MRI，顯示C5～7椎間盤明顯突

綜上所述，采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩型頸椎融合器治療脊髓型頸椎病，不僅能夠有效固定椎間隙，使椎體間即刻獲得穩定，同時可較大程度地恢復椎間隙高度及頸椎屈曲度，是一種較好的手術方式。本研究不足之處：病例數較少，術后未行頸椎MRI檢查，椎間高度及頸椎屈曲度未進行長期隨訪，故其遠期療效尚需大樣本、長時間的研究。