經皮椎間孔鏡下椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥的效果

王 浩，趙星丞，陳 秋，常 峰，陸 明，林永綏，羅 濤，楊廣令

腰椎間盤突出癥好發于中老年人群，臨床癥狀主要為腰臀部疼痛、坐骨神經痛，還可伴隨出現相應區域的感覺異常[1],既往臨床多采取開放手術治療。近些年,隨著微創脊柱外科技術的發展，經皮穿刺椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)已逐漸應用于腰椎間盤突出癥的治療，具有療效顯著、創傷輕微、維持脊柱穩定以及患者術中疼痛不適感輕、術后恢復快等優點。2017年10月～2018年10月，我科采用PTED下行椎間盤切除治療48例腰椎間盤突出癥患者，近期療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 腰痛，同時伴隨有單側下肢放射性疼痛，CT、MRI檢查均符合腰椎間盤突出癥診斷標準；② 單節段椎間盤突出或脫出；③ 經非手術治療3個月無明顯效果；④ 經其他微創手術治療無明顯效果或術后疾病復發。排除標準：① 腰椎滑脫超過Ⅱ度；② 脊柱解剖結構畸形或合并脊柱腫瘤、結核等不宜行穿刺手術治療；③ 合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能障礙，凝血功能異常，全身嚴重感染。

1.2 病例資料本研究納入48例，男28例，女20例，年齡37～75 (50.7±8.3)歲。手術節段：L5～S119例，L4～526例，L3～42例，L2～31例。病程1～8 (4.2±1.2)年。術前疼痛VAS評分及ODI見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署手術治療同意書。

1.3 治療方法

1.3.1選擇靶向穿刺點 術前根據患者腰椎X線、CT及MRI檢查資料，確定椎間盤突出的具體位置、類型、游離方向及與神經根的空間位置關系等[2]，根據穿刺針和工作管道的具體要求確定靶向穿刺點，同時根據病理類型確定穿刺走向：① 椎間盤突出物處于椎間隙平面時，旁中央型靶向穿刺點在終板連線之間，椎間孔外穿刺路線則與椎間孔接近，穿刺針的進針點偏內，角度更加趨于垂直。② 突出型椎間盤突出物處于矢狀面時，穿刺路線需緊貼上關節突腹側緣，手術節段位于透視影像的中央方向。③ 如果因為上關節突造成阻擋，穿刺針難以抵達黃韌帶和硬膜囊間隙時，則可采用專用克氏針，通過敲擊去除上關節突，使得通道到達黃韌帶和硬膜囊間隙；或者使用鏡下磨鉆擴大工作通道，最終確保工作通道的準確性。

1.3.2手術方法 常規予以心電監護，建立靜脈輸液通道。患者俯臥位，調整體位使腰椎過屈位，腰部平面與地面平行，再次確認椎間盤突出部位及靶向穿刺點。1%利多卡因溶液10～15 ml逐層浸潤麻醉后，正、側位X線透視下穿刺針尖至下位椎體的上關節突前下緣，再次使用2～5 ml 1%利多卡因溶液在關節突周圍予以局部麻醉。以導絲為中點做長度約7.5 mm的皮膚切口，使用不同規格的擴張管道逐漸擴張軟組織，環鉆切除上關節突外側緣的部分骨質，對狹窄椎間孔予以擴大成形術處理。最后置入? 7 mm的工作套管，工作通道頭端部位需要準確穿入椎間盤突出組織內。放置椎間孔鏡，抓鉗摘除突出、脫出或游離狀態的椎間盤組織，仔細探查和徹底松解神經根，采用雙極射頻方法予以止血、髓核消融、后縱韌帶和纖維環撕裂口的皺縮與成形等手術操作。手術結束后拔出工作套管，留置負壓引流管，縫合切口。

1.3.3術后處理 臥床休息4～6 h，術后第2天拔除引流管，6周內可帶腰部護具下床行走，但需注意避免腰部彎曲、扭轉、負重等，可適度進行直腿抬高和腰背伸肌運動。術后3個月內避免劇烈運動。

1.4 觀察指標與療效評價觀察術后并發癥發生情況。術后1、3、6個月，采用VAS評分評估患者腰、腿痛改善情況，采用ODI評估患者腰椎生理功能改善情況，采用改良MacNab標準評估患者治療效果。

2 結果

患者均獲得6個月隨訪。

2.1 手術前后VAS評分及ODI比較見表1。 VAS評分及ODI術后1、3、6個月均明顯低于術前(P<0.05)，且隨著術后時間延長，VAS評分及ODI呈明顯下降趨勢(P<0.05)。

2.2 術后不同時間點療效比較見表2。術后1、3、6個月采用改良MacNab標準評價療效，隨著術后時間延長，優良率呈明顯升高趨勢(P<0.05)，術后6個月優良率達87.5%。

表2 術后不同時間點療效比較(n=48,例)

2.3 術后并發癥情況4例術側足拇趾麻木，經營養神經及激素藥物對癥治療后均恢復正常；2例穿刺部位皮下瘀血，觀察后淤血自行吸收。未出現神經根或硬膜囊損傷、腦脊液漏、感染等嚴重并發癥。

2.4 典型病例見圖1、2。

3 討論

腰椎間盤突出癥可導致患者出現不同程度的腰、腿疼痛不適感，對日常生活、工作造成明顯影響，嚴重者甚至致殘。其主要原因是椎間盤內壓力明顯升高，神經根出現異常水腫和粘連等病理現象，椎間盤突出物嚴重壓迫神經根，故手術治療應首先降低椎間盤內壓力、減輕神經根水腫粘連嚴重程度、解除神經根壓迫狀態等[3]。

PTED是目前治療腰椎間盤突出癥效果較為理想的微創手術措施，其優勢為：① 經椎間孔入路，直接在椎間孔鏡監視狀態下切除椎間盤突出物，降低周圍組織損傷的概率。② 手術操作不會對脊柱正常解剖結構造成損害，從而確保脊柱的穩定狀態。對椎旁肌肉、韌帶、椎管內解剖結構影響較小，術后不易形成瘢痕組織，不影響后期可能采取的再次手術操作。③ 手術在局部麻醉下操作，患者意識始終處于清醒狀態，可與術者交流，有助于醫患之間及時溝通，從而有效避免神經根和硬膜囊意外遭到損傷。④ 手術操作過程中采用雙極射頻消融止血可明顯緩解術后神經根周圍炎癥反應和粘連嚴重程度，撕裂口皺縮與成形可封閉處理直徑<3 mm的裂口，消融髓核則可有效避免殘余髓核組織再次突出并壓迫神經根的可能性，最終有效改善腰、腿痛等腰椎間盤突出癥臨床癥狀[4-6]。⑤ 患者不需要插導尿管，也避免了術后泌尿系統感染的可能。⑥ 手術皮膚切口小，手術時間較短，術中出血量少，術中患者疼痛不適感輕，術后感染發生率較低，術后患者恢復速度較快。

靶向穿刺定位的準確性是PTED下椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥獲得最后成功的關鍵和前提[7]。由于椎間孔鏡的工作通道僅為7 mm，黃韌帶和硬膜囊間隙空間十分有限，而椎間孔鏡移動范圍則更為有限，因此術前應準確定位椎間盤突出組織，以防對手術治療效果產生不良影響。操作者術前需仔細閱讀腰椎X線片、CT及MRI影像學資料，并且規劃穿刺針進針角度及穿刺路徑，在患者皮膚上做好標記，穿刺過程中應將穿刺針尖正對突出的椎間盤組織[8]。針對于高髂嵴連線的L5～S1椎間盤突出癥患者亦可采用經椎板間隙入路，能夠較快地穿刺定位切除椎間盤組織[9]。

圖1 患者，男，47歲，L5～S1椎間盤突出，PTED下行椎間盤切除 A.術前X線片，顯示腰椎輕度側彎；B.術前MRI，顯示 L5～S1椎間盤突出；C.術后1個月MRI，顯示 L5～S1椎間盤突出已切除減壓 圖2 患者，男，66歲，L4～5椎間盤突出，PTED下行椎間盤切除 A.術前X線片，顯示腰椎生理曲度變直；B.術前MRI，顯示 L4～5椎間盤突出； C.術后1個月MRI，顯示 L4～5椎間盤突出已切除減壓

綜上所述，PTED下椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥近期療效顯著，對組織結構破壞小，并發癥發生率低，患者疼痛緩解快，效果滿意，其應用前景廣泛。