小指尺掌側動脈穿支皮瓣修復小指近、中節掌背側軟組織缺損

葉晶華， 顧豪杰， 余夢磊

2015年1月～2018年5月，我科采用小指尺掌側動脈穿支皮瓣修復7例小指近、中節掌背側軟組織缺損患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組7例，男6例，女1例，年齡22～50歲。 右手小指4例，左手小指3例。軟組織缺損部位:小指背側3例，小指掌側2例，小指掌尺側1例，小指背尺側1例。致傷原因:機器擠壓傷 1 例，電剪刀割傷 3 例,切割機割傷2例，刨板機削傷1例。小指近、中側皮膚軟組織缺損創面均伴肌腱或者骨外露，創面面積1.6 cm×2.5 cm～2.3 cm×5.6 cm。合并傷:指伸肌腱斷裂1例，屈肌腱Ⅱ區斷裂1例，尺側血管神經束斷裂2例?；颊呔痹\一期修復，傷后至手術時間0.5～4 h。

1.2 皮瓣設計以小魚際淺層肌腱與第5掌骨頭、頸之間的穿出點為旋轉點，以第5掌骨長軸為皮瓣設計軸線，在軸線兩側根據創面大小及形狀裁剪布樣形成皮瓣。設計時需注意旋轉點距離皮瓣最近端的長度要比旋轉點距離創面最近端的長度長0.5～1.0 cm，皮瓣面積一般大于創面的10%。用記號筆畫出皮瓣設計圖。皮瓣設計面積為2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×6.0 cm。

1.3 治療方法術前30 min應用抗生素。臂叢神經阻滯麻醉?；贾现寡獛?。創面徹底清創后，采用改良Kessler和連續縫合法修補斷裂的肌腱，結扎尺側指固有動脈，標記好供吻合的尺側固有神經以及指背神經。按皮瓣設計線先切開皮瓣橈側緣，直達深筋膜下層，將皮瓣向內翻起至穿支淺出處，同時皮瓣邊緣縫合數針以防止皮下組織與深筋膜分層。根據動脈穿出點適當調整皮瓣設計，然后切開皮瓣的其他緣，同樣在深筋膜下向穿支淺出點解剖，直至整塊皮瓣除血管蒂外全部游離。血管蒂部保留1.5 cm左右的筋膜袖，以防止穿支血管扭折、卡壓、痙攣。從穿出點至創面間做一切口，并適當地向兩側真皮下游離，形成一明道，使皮瓣蒂部寬松通過，皮瓣轉位覆蓋缺損創面，邊緣縫合。另外，受區存在標記好供吻合神經的患者，則在切取皮瓣時在皮瓣近端尋找游離出尺神經手背支在顯微鏡下進行吻接。供區一般不需游離植皮，可直接縫合，7例患者中供區僅1例行皮片移植修復。術后應用抗感染、抗凝、抗血管痙攣藥物及活血藥物 5～7 d。石膏臨時固定制動7 d。術后 2 周拆線。

2 結果

7例皮瓣完全成活，均未出現感染、皮瓣及供區植皮壞死。皮瓣血供可靠、成活良好、外形好，不臃腫，質地、色澤接近受區。6例獲得12個月隨訪，1例術后3個月失訪。術后12個月，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中的皮膚感覺恢復標準[1]進行評級:吻合皮神經的4例皮瓣，S4 1例，S3+3例；未能吻合皮神經的2例皮瓣評級均為S2 。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，45 歲，因電剪刀割傷左手小指1 h入院 A.軟組織缺損創面為1.8 cm×3.2 cm;B.術前皮瓣設計面積2.0 cm×3.5 cm；C.術中皮瓣切??；D.術中供區直接縫合；E.皮瓣轉位修復小指掌側缺損術后2 d，皮瓣未出現動、靜脈血管危象；F.術后1個月皮瓣外觀，外形好，不臃腫，質地、色澤接近受區

3 討論

對小指近、中節掌背側軟組織缺損通常采用腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣、掌背動脈穿支皮瓣等方法治療，雖然均有效，但都存在不足之處:① 腹部帶蒂皮瓣修復操作簡單、皮瓣容易成活，但需要帶蒂3～4 周后進行斷蒂手術，而且術后外觀臃腫、皮瓣感覺差，容易形成潰瘍[2]。② 游離皮瓣修復需吻合血管，對術者顯微操作技術及護理要求較高，術后發生血管危象的風險高。③ 掌背動脈穿支皮瓣，具有血管穿支解剖恒定、皮瓣供血確切、設計靈活等諸多優勢，而且也能通過吻合神經，利于恢復皮瓣感覺[3]，但其在修復小指掌側的缺損時需切開指蹼間皮膚,早期存在指蹼間不適感，后期若形成瘢痕則影響手指的活動。

郝攀登 等[4]2013年首先報道了小指尺掌側動脈穿支皮瓣解剖學基礎，其優點有:① 無需損傷血管主干、血管穿支解剖恒定、皮瓣供血確切，能通過吻合神經，利于恢復皮瓣感覺。② 皮瓣切取簡單，供、受區在同一手術區域，皮瓣厚度及色澤、質地與手指受區一致，修復后外形美觀。③ 修復小指掌側皮膚軟組織缺損無需切開指蹼間的皮膚，另外手背皮膚較為疏松，在皮瓣寬度小于4 cm時，供區多能直接縫合。④ 可以對皮神經進行顯微吻合，皮瓣的感覺會明顯恢復。⑤ 無需吻合血管，無血管栓塞風險，皮瓣抗感染能力強、成活率高，對術者顯微操作技術及護理要求低，適宜基層醫院推廣使用。