亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療中老年股骨轉子間骨折

朱 衛，巨積輝,龔志強，徐曉峰

2013年5月～2018年6月, 常熟市支塘人民醫院骨科采用亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)治療23例中老年股骨轉子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男11例，女12例，年齡55～92歲。致傷原因：摔傷17例，交通事故傷4例，其他2例。左側13例，右側10例。合并癥：糖尿病4例，高血壓病5例，心律失常1例，腦梗死后遺癥1例。骨折AO分型：A1型10例，A2型13例，全部為不穩定型骨折。傷后至手術時間2～5 d。

1.2 術前準備患者入院后根據情況給予脛骨結節牽引，使用氣墊床，防止褥瘡形成。給予詳細的體格檢查和實驗室檢查，行髖部CT+三維重建，攝胸片以及心電圖檢查。對于一些輕微外力所導致的低能量髖部骨折患者，需要在術前對骨質疏松進行評估和治療。對于合并疾病，積極請相關科室會診協助處理。術前將血壓、血糖、血紅蛋白等各項重要生理指標及心肺功能指標控制在能耐受手術治療的范圍。術前30 min～1 h使用抗生素預防感染，并準備對應血型的紅細胞混懸液400 ml。

1.3 手術方法椎管內麻醉?；颊哐雠P位，健肢屈膝屈髖，患肢伸直位內收內旋牽引復位。C臂機透視，保持髖內翻不超5°，外翻不超20°。于大轉子頂點向近端做長4～5 cm縱向切口，顯露大轉子；分離出的大轉子頂點作為進針點，向股骨遠端插入導針，擴髓至滿意后插入合適的PFNA-Ⅱ主釘，C臂機透視調整PFNA-Ⅱ主釘深度及前傾角，經導向器向股骨頭頸內鉆入導針。C臂機透視確認導針位于股骨頭頸正中或稍偏后，空心鉆頭沿導針開孔，向股骨頭頸內打入螺旋刀片至合適位置，并擰緊鎖定尾釘，遠端螺釘靜態鎖定，沖洗切口并縫合。

1.4 術后處理術后24 h內預防性應用抗生素。術后第2天起皮下注射低分子肝素0.4 ml預防下肢深靜脈血栓。術后2～3 d患者可在耐受范圍內借助助行器下床活動。術后1周出院。術后12～14 d切口愈合后拆線。術后第6、12周攝X線片了解骨折愈合情況。

2 結果

手術時間38～59 min，術中出血量80～200 ml。患者均獲得隨訪，時間11～39個月。骨折均愈合，時間10～26周。無髓內釘斷裂、切割、切出、感染等并發癥發生。術后患肢無髖內、外翻畸形。末次隨訪時，雙下肢等長，均已恢復正常行走等活動，能生活自理；采用Harris髖關節功能評分標準評定療效：優17例，良5例，可1例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術時機的選擇對于中老年股骨轉子間骨折手術治療的必要性目前已達成共識。手術治療的目的是使患者盡早開始康復鍛煉，盡快恢復功能活動，減少長期臥床引起的嚴重并發癥。對于手術時機尚存在一定的爭議。我們認為，一旦認定患者適合手術，建議盡早行手術治療，本組患者在傷后2～5 d行手術治療，療效滿意。需要注意的是，中老年患者往往身體狀況比較差，合并癥多，病情相對復雜，因此對患者全身狀況的評估以及圍手術期的管理顯得尤為重要。

3.2 PFNA-Ⅱ的原理、特點股骨近端防旋髓內釘(PFNA)最早于2005年在亞洲使用，后根據亞洲人股骨上段的解剖特點，開發出適合亞洲人的PFNA-Ⅱ型。PFNA是髓腔內中心固定，符合股骨近端的生物力學,可分散應力，有效降低再骨折及內固定斷裂的發生率；且PFNA在股骨頭內僅有1枚螺旋刀片，在螺旋刀片旋入的過程中，具有加壓作用，增加了釘的把持力，對股骨頭松質骨有壓縮作用[1],從而穩定股骨,起到防旋、抗壓作用。而PFNA-Ⅱ主釘5°外側角，其進釘角度更準確，削平的近端外側面設計保證主釘更順暢地插入[2]，與外側壁留存間隙，避免術后外側壁應力集中，減少了髓腔受壓、血運的破壞，有利于骨折愈合。

3.3 PFNA-Ⅱ的適應證PFNA-Ⅱ適合治療各種老年不穩定型股骨轉子間骨折，與InterTan髓內釘[3]相比，克服了空心階梯鉆頭擴孔導致股骨頸骨量丟失的缺點。根據臨床實踐我們體會，PFNA-Ⅱ治療中老年股骨轉子間骨折安全性高，術中出血少，骨折愈合率高，并發癥少，療效良好。與其他學者的觀點[4]一致。

3.4 注意事項① 復位是股骨轉子間骨折手術獲得成功的關鍵步驟，熟練掌握復位技巧有助于減少手術時間及并發癥，并可減少因過度透視對患者帶來的輻射損傷[2，5]。② 進釘點位于大轉子頂點[5]，需要準確把握進釘點，偏內側容易致骨折端錯位，偏外側容易出現大轉子劈裂。③ 置入主釘時避免暴力錘擊，防止骨折塊分離移位。④ 對小轉子無需追求達到解剖復位,因髓內主釘的穩定支撐，可恢復力線。⑤ 螺旋刀片的放置務必要保證尖頂距<25 mm[6]，可較大程度降低刀片切出及髖內翻發生概率。⑥ 術中使患肢保持內收20°～30°，有利于擴髓和置釘;避免因大轉子上方的骨盆及臀部軟組織的阻擋[7]而導致難以維持導針方向與股骨髓腔軸線一致。

圖1 患者，女，77歲，左股骨轉子間骨折，AO分型A2型，行PFNA-Ⅱ內固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，股骨頸變短，頸干角變小；B.術后X線片，頸干角基本恢復，內固定位置良好；C.術后13個月X線片，顯示骨折愈合，頸干角恢復