股骨近端防旋髓內釘+空心螺釘固定股骨轉子間骨折合并后內側壁骨折的療效

彭 碩，黃堅漢，蒙詩景，夏麗偉，黃菲菲，蔣慧濤，韋廣源

股骨轉子間骨折常發生于老年患者，若在轉子間骨折的基礎上合并股骨近端后內側壁骨折則屬于不穩定型骨折，此類型骨折在復位后因為缺乏后內側壁的骨性支撐，易發生股骨頸短縮、頸干角丟失、髖內翻畸形，嚴重影響髖關節功能的恢復[1]，因此臨床上在整復轉子間骨折的同時還應整復后內側壁骨折。髂腰肌剛好附著于后內側壁骨折塊上，該骨折塊往往被肌肉牽拉而向內上方移位，導致復位困難或復位后無法維持。針對上述難點，本研究選擇2016年1月～2018年2月南寧市第三人民醫院(第一作者原單位)收治的78例合并有后內側壁骨折的不穩定型股骨轉子間骨折患者資料，比較單純股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定與PFNA+空心螺釘固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：入院CT檢查提示不穩定型股骨轉子間骨折合并后內側壁骨折，均為新鮮骨折。排除病理性骨折。本研究納入78例,男32例，女46例，年齡65～91歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型 27例，Ⅳ型 41例，Ⅴ型 10例。致傷原因：摔傷59例，交通傷12例，重物砸傷7例。根據內固定方式的不同將患者分為A、B兩組。① A組：采用單純PFNA固定，35例，男 13例，女22例，年齡66～87(68.17±9.35)歲，體重56～73(65.13±8.73)kg，傷后至手術時間2～5(3.59±1.42)d。② B組：采用PFNA+空心螺釘固定，43 例，男19例，女24例，年齡65～91(67.89±9.47)歲，體重56～73(64.34±8.17)kg，傷后至手術時間2～5(3.42±1.51)d。兩組患者性別比、年齡、體重、傷后至手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備患者入院后均行患肢皮牽引制動緩解疼痛及大腿肌肉痙攣，同時監測內科基礎疾病，病情穩定或經過住院調理后可耐受手術。術前常規雙能骨密度測定提示均合并不同程度的骨質疏松，應用鈣劑等抗骨質疏松治療。臥床牽引期間給予肌注低分子肝素鈣預防深靜脈血栓。術前30 min給予抗生素靜脈滴注預防感染。

1.3 手術方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位。① A組：股骨大轉子位于手術臺邊緣，通過牽引逐漸復位骨折，最后使患肢維持于內收內旋10°～15°。復位完畢后先行PFNA內固定術，切口起自大轉子頂點的皮膚投影處并向近端延伸，長約5 cm，顯露大轉子頂點后用開路器開口、插入? 3.2 mm引導針并向股骨遠端推送。C臂機透視證實引導針均位于股骨髓腔中，在套筒保護下，沿引導針用型號遞增的鉆頭逐步擴髓。骨質疏松骨折患者一般應用盡可能長且粗的髓內釘，以減少術后內置物的應力遮擋，擴髓完成后，術者徒手將已安裝130°瞄準臂的PFNA主釘插入髓腔內，在瞄準臂指引下于股外側近端做2 cm切口并鉆入螺旋刀片導針，C臂機正、側位透視確認導針位于股骨頭的“安全區”內，同時測量選定螺旋刀片，在股骨外側皮質使用11.0 mm鉆頭開孔后在螺旋刀片解鎖狀態下捶擊置入，螺旋刀片頂點盡可能到股骨頭軟骨下骨1 cm，透視下盡可能使尖頂距滿意。稍微放松骨科牽引床對患肢的牽引，擰緊鎖定螺旋刀片使骨折端加壓，最后通過同一瞄準器應用自攻螺釘鎖定PFNA遠端，繼而安裝主釘尾帽，此時PFNA置入完畢，但不再進一步整復及固定后內側壁骨折塊。用生理鹽水沖洗切口，留置1根引流管并縫合切口。② B組：采用與A組相同的方法復位轉子間骨折及PFNA置入，繼續選用原有股外側螺旋刀片置入切口，切口稍做延長，通過該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側、前面肌肉附著建立隧道。術者用示指通過該隧道可以一直觸摸到上移的后內側壁骨折塊，用骨鉤協助手法復位后內側壁骨折塊到股骨后內側。透視下見骨折塊復位滿意后，應用1～2枚? 4.0 mm空心螺釘在股骨近端前外壁、緊貼髓內釘前面由前外向后內在導針指引下固定該骨折塊，確保空心螺釘加壓螺紋均完全經過后內側壁骨折端。用生理鹽水沖洗切口，留置1根引流管并縫合切口。

1.4 術后處理術后24 h切口引流量< 50 ml后拔除引流管。使用抗生素1～2 d；術后12 h重新開始給予低分子肝素鈣抗凝治療35 d；骨質疏松患者同時補充鈣劑及雙磷酸鹽。術后2 周拆線，期間注意指導患者在床上進行雙下肢主動及被動鍛煉，告知患者在沒有明確骨折愈合前避免患肢負重，待X線復查顯示骨折愈合后方可完全負重行走。術后1、2、3、6個月于門診攝X線片及行CT復查。

1.5 觀察指標記錄兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、髖關節活動度和并發癥情況。術后第2天攝X線片復查并測量兩組患側髖關節頸干角，評估骨折復位情況，即：>123°為優， 110°～123°為可，<110°為差。術后6個月時再次測量兩組患側髖關節頸干角，并與術后第2天進行比較以評估頸干角維持情況。術后6個月根據髖關節活動度及Harris評分評估髖關節功能。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間6～17(11±5)個月。根據術中PFNA置入是否順利，74例采用閉合復位固定，4例采用切開復位固定(A組2例，B組2例)。兩組均無血管、神經損傷。手術時間、術中出血量A組短(少)于B組，骨折愈合時間A組長于B組，兩組3項比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。根據術后第2天頸干角評估骨折復位效果：A組優33例，可2例；B組優41例，可2例；兩組復位效果比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時，A組頸干角與術后第2天比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組頸干角與術后第2天比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)，B組優于A組；兩組髖關節外展、前屈活動度及Harris評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組優于A組；髖關節內收、后伸活動度兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

B組典型病例見圖1。

表1 兩組手術指標比較

3 討論

3.1 空心螺釘固定后內側壁骨折的安全性后內側壁骨折位于股骨體近端后內側，轉子間骨折內固定術中直視下復位、固定該骨折塊可能性不大，因為在手術過程中不宜為了顯露后內側壁骨折塊而過多地剝離股骨近端周圍的軟組織，這樣不但會延長手術時間，而且會造成術中出血量明顯增多[2-3]。此外，該骨折塊被髂腰肌持續牽拉而移位，復位及固定均非常困難。我們利用原有大腿外側螺旋刀片置入切口，稍做延長，醫師通過手法配合骨鉤即可將后內側壁骨折塊復位。在股骨后內側壁所處的大腿冠狀位上有大血管及神經經過，如果以股骨髓腔為中心分為四個象限，可以看到股動脈、股靜脈從內上象限經過，坐骨神經從內下象限經過(見圖2)，術中空心螺釘導針方向必須精確掌握，避免大神經、血管的損傷。我們對207例正常人股骨近端CT掃描結果測量發現，正常解剖下小轉子與股骨頸在水平位的夾角為38°～46°，由于空心螺釘進釘點在股骨髓腔偏前位置，故術中整復該骨折塊后空心螺釘的置入角度可參考上述夾角，即根據已有股骨頸螺旋刀片的位置，水平后傾約45°置入導針，可確保空心螺釘能完全置入到后內側壁骨折塊體內，而不至于偏前或偏后切出骨折塊(見圖3A)。從空心螺釘進釘點到小轉子頂點的距離經測量為42～51 mm，空心螺釘的置入位置為緊貼髓內釘前面進入，一般在該部位的髓內釘? 9～11 mm，在置入髓內釘后應用CT測量該部位股骨前內側壁骨質的厚度9～11 mm，置入? 4 mm空心螺釘的位置是完全足夠的(見圖3B)。據上，透視下見骨折塊復位滿意后，緊貼PFNA主釘前面由前外向后內打入導針，在導針指引下擰入合適長度的空心螺釘，確保空心螺釘加壓螺紋均完全經過后內側壁骨折線。

3.2 應用空心螺釘的數量在應用PFNA+空心螺釘固定轉子間不穩定型骨折術中若發現小轉子復位困難、髂腰肌拉力較大時，并考慮術后患者床上翻身活動及主動坐起會進一步導致髂腰肌止點對小轉子反復牽拉，1枚空心螺釘對骨折塊把持力不足，此時可選用2枚空心螺釘平行加壓固定[4]，通過2枚空心螺釘的固定，后內側壁骨折塊可以較好地復位或者大部分搭靠在原來的位置，局部骨缺損得到糾正或改善，通過直接的骨性支撐或后續的爬行替代完成后內側壁骨愈合[5-6]。

表2 兩組術后頸干角、髖關節活動度及Harris評分比較

圖1 患者，女，73歲，既往左側股骨轉子間粉碎性骨折行髓內釘內固定，現右側股骨轉子間粉碎性骨折，Evans-JensenⅤ型，采用PFNA+1枚空心螺釘固定 A.術前CT+三維重建，顯示右側股骨轉子間粉碎性骨折合并后內側壁及外側壁骨折；B.術后6個月X線片，顯示右側轉子間骨折已經骨性愈合，頸干角130°維持良好，無髖內翻發生，左側轉子間骨折內翻，股骨頸短縮 圖2 水平面上股骨小轉子與周圍組織的關系：以股骨髓腔為中心分為四個象限，可以看到股動脈、股靜脈從內上象限經過，坐骨神經從內下象限經過 圖3 模擬空心螺釘導針置入方向圖 A.股骨小轉子與股骨頸在水平位的夾角：正常為38°～46 °，O點為大轉子頂點(即PFNA主釘進釘點)，A～B線為模擬空心螺釘導針置入方向，C～D線為股骨頸軸線，A～B線與C～D線的夾角平均值為45 °；B.從空心螺釘進釘點到小轉子頂點的距離(即E～F線長度)經測量為42～51 mm,股骨前內側壁骨質在置入髓內釘后剩余厚度(即G～H線長度)9～11 mm

3.3 空心螺釘固定后內側壁骨折的優勢在PFNA 內固定股骨轉子間骨折的基礎上采用空心螺釘固定后內側壁骨折，固定效果確切，較單純應用PFNA固定可以獲得更好的頸干角維持，避免了由于骨結構完整性喪失所引起的術后內固定系統失效。本研究中，術后6個月時，A組頸干角與術后第2天比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組頸干角與術后第2天比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.001)，B組優于A組。

綜上所述，PFNA+空心螺釘固定股骨后內側壁骨折塊是傳統股骨轉子間骨折PFNA內固定術的延伸，應用已有切口即可完成對后內側壁骨折塊的復位及固定，療效確切，可有效改善局部骨缺損，提高內固定術的整體質量。